尿毒症并不是一种孤立疾病，而是慢性肾衰竭进入终末阶段后形成的一组临床综合征。随着肾脏三大功能逐渐丧失，代谢废物、水分和电解质调节都会受到影响，最终表现为多个系统症状与血生化异常。

其中判断指标为GRF<10ml/min、血肌酐>707μmol/L。

从原发病追溯，可涉及慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎及多囊肾等；其中慢性肾小球肾炎被列为首要病因。

• 继发性肾脏病变：
   这一组包含糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾病、高血压所致肾小动脉硬化，也包括由金属或药物引发的肾病。
• 尿路梗阻性肾病：
   结石或前列腺肥大均可能让尿路长期处于梗阻状态，继而累及肾功能。

内环境异常可从三个维度观察：水分、电解质与酸碱代谢。较常见的有代谢性酸中毒，以及水钠、钾、钙磷等环节失衡。除此以外，蛋白质代谢产物还可能无法顺利排出；糖耐量下降、低血糖、高脂血症、血清中维生素A水平升高，以及维生素B6和叶酸不足，也属于这类代谢变化。

心血管方面： 这一系统的病变不仅属于主要并发症，也是患者常见的死亡原因。观察范围应覆盖心力衰竭、心律失常、心肌受损和无菌性心包炎，并留意动脉粥样硬化与血管钙化。

呼吸方面： 患者若出现气短或气促，要联系酸中毒、胸腔积液及肺水肿进行判断；肺钙化、纤维素性胸膜炎也可能出现。

• 胃肠道：
   食欲下降、消化不良、厌食、恶心、呕吐或腹泻。
• 血液系统：
   较常见的是肾性贫血；若血小板不能正常发挥功能，还需警惕出血倾向。
• 神经肌肉系统：
   可由反应淡漠发展为谵妄、惊厥、幻觉、精神异常，严重时出现昏迷。

骨骼方面所说的改变，即肾性骨病，也就是肾性骨营养不良；具体可见纤维囊性骨炎和骨生成不良。

治疗可分层推进：先处理原发病和促使肾衰竭加重的因素，再调整水分、电解质与酸碱状态，并针对各系统症状干预。肾功能已不能满足机体需求时，透析治疗或肾移植也应进入方案评估。

借助弥散、超滤及对流，透析可以从血液中移走有害物质和过量水分。需要考虑这项治疗的情形，不仅有终末期尿毒症和急性肾损伤，还包括药物或毒物中毒，以及水、电解质、酸碱状态发生严重紊乱。

血液透析时，血液和透析液在透析器内由半透膜分隔，并在膜两侧交换物质，以移除毒素、过量水分，调整水、电解质和酸碱状态。腹膜透析走的是另一条路径：以患者腹膜承担透析膜作用，让水分与溶质在腹腔内转运。

就实施场景而言，血液透析一般需到医院完成，每周2～3次；腹膜透析可以每天居家操作。若患者年龄较高、心血管功能不佳或血管通路难以建立，可评估腹膜透析；严重出血倾向使其不适合血透者，以及尿量尚多且有维持残余肾功能需求者，也属于其适用人群。

配制好的透析液经导管进入腹膜腔并保留一段时间。腹膜两侧形成浓度梯度后，溶质借弥散从高浓度侧向低浓度侧移动，水分则由低渗侧向高渗侧转移。通过持续更换腹腔透析液，带走代谢废物和多余水分，并调节电解质与酸碱平衡。

血液先被引至体外，再进入含大量空心纤维的透析器，隔着膜与透析液进行交换。代谢废物和过量水分在弥散、超滤、吸附、对流的共同作用下被清除，电解质及酸碱状态随之得到调节，最后将净化后的血液送回患者体内。

适应证需要逐项识别：包括急性肾损伤；容量负荷过重引发的急性心力衰竭，或药物无法控制的高血压；程度严重的代谢性酸中毒；经处理仍难纠正的高钾血症；尿毒症所致胸膜炎、心包炎，以及尿毒症相关神经病变和脑病。

还应把以下情况纳入判断：慢性肾衰竭同时伴有严重营养不良或贫血且难以纠正；出现高钙血症、低钙血症或高磷血症；器官功能异常或全身状况变差却找不到其他解释；发生毒物、药物中毒。

禁忌证评估包括四类情形：已经发生颅内出血或出现颅内压增高；严重休克经药物处理仍不能纠正；严重心肌病变同时伴有难治性心力衰竭；因精神障碍而不能配合治疗。

终末期肾病出现尿毒症表现时可先考虑腹膜透析，不能实施时再考虑血液透析；腹透换液连接导管与透析袋时存在腹腔感染可能，因此所有相关操作前都要彻底清洁双手。最终方式应结合患者自身条件进行选择。

患者为72岁男性，已婚、退休，于2020年5月18日被收入肾脏病科。此次就诊缘于肾功能异常已发现2年余，近1周又有间断畏寒、发热；入院时明确诊断尿毒症。

患者高血压病史30余年，既往最高血压记录为180/？mmHg，近2年已经停用降压药。有30年饮酒史，平均200ml/日，已戒酒3年；对青霉素类、磺胺类药物过敏。

生命体征： T36.2℃、P68次/分、R20次/分、BP154/87mmHg。

患者神志清楚，皮肤苍白，双肢轻度凹陷性水肿；心率68次/分、律齐。腹部平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，其余查体未见明显异常。

• 白细胞：
   18.9×10⁹/L，参考范围3.5～9.5×10⁹/L。
• 红细胞：
   2.36×10¹²/L，参考范围4.3～5.8×10¹²/L。
• 血红蛋白：
   74g/L，参考范围130～175g/L。
• 尿素：
   65.79mmol/L，参考范围2.82～8.2mmol/L。
• 肌酐：
   2304.6μmol/L，参考范围44～115μmol/L。
• CO₂结合力：
   3.8mmol/L，参考范围22～29mmol/L。
• 钾：
   6.45，参考范围3.5～5.5，原记录未标明单位。

多项结果明显偏离参考范围，护理观察必须同步关注贫血、感染、水电解质和酸碱失衡风险。

入院后立即给予吸氧、多功能心电监护、绝对卧床休息及低盐低脂饮食，并实施以下治疗：

• 护胃：
   0.9%NS100ml＋泮托80mg。
• 抗炎：
   0.9%NS100ml＋头孢唑肟1.5g，q12h。
• 生红细胞：
   EPO10000IU，BIW；健脾生血颗粒10g，TID。
• 扩管：
   0.9%NS100ml＋丹参川芎15ml。
• 预防血栓形成：
   0.9%NS100ml＋纤溶酶200IU。
• 纠酸：
   碳酸氢钠100ml。

置管透析后症状好转。病例基本资料记录的入院日期为2020年5月18日，而治疗经过另记2018年5月25日在局麻下行动静脉内瘘吻合术，两处年份不一致，病例使用前需进一步核对原始记录。

• 焦虑：
   与担忧疾病预后不良有关。
• 营养失调：
   摄入水平低于机体需要量，其相关因素包括蛋白质长期受限、消化功能紊乱、贫血，以及水和电解质状态失衡。
• 体液过多：
   相关因素指向水钠潴留，也包括饮水量过多等情况。
• 内瘘成熟：
   与知识缺乏有关。

• 感染这一潜在并发症：
   其风险与免疫功能降低、白细胞功能出现异常以及透析相关。
• 活动无耐力：
   需从心血管病变、贫血，以及水、电解质、酸碱状态紊乱中分析原因。
• 皮肤完整性可能受损：
   体液过多、凝血异常及抵抗力降低，均会增加这一风险。
• 自理能力下降：
   与透析术后卧床、切口疼痛及留置多种导管有关。

备餐时兼顾口味、营养密度与咀嚼难度，避免油腻，可选鱼、蛋，配合新鲜蔬菜水果补充维生素。恶心或呕吐发生时先暂停进食，之后采用少量多餐；有需要时按预防方案使用止吐药，随后评价其作用。

患者尚未进入常规透析阶段时，蛋白质摄入量控制为0.6g/kg/日；开始透析以后，限制可酌情放宽。护理人员还应把口腔照护落实到位，为咀嚼、吞咽预留足够时间，依照医嘱给予肠外营养，并按期评价营养状态。

每日液体进入量需要教会患者主动控制，透析则按周保持规律，同时把干体重计算准确。控制目标为：透析间期体重增长不超过5%，或每日体重增加不超过1kg；落实这些要求有助于改善透析质量。

药物按时涂抹，已受压部位不要继续承受压力，并尽量降低摩擦力、剪切力。床铺要保持柔软、平整、洁净和干燥，及时清除皱褶、碎屑；每1～2小时帮助患者翻身1次，用软枕衬垫受压点。排便后尽快以温水清洁，不选择质地过硬的纸巾；便器的规范用法要同时教给患者和家属。

护理开始前先分析活动耐力不足由哪些因素造成，对其中可以干预的部分尽可能加以控制。每次活动后回床休息，有需要时以1～2L/min持续低流量吸氧；还要保证睡眠，省去不必要的体力消耗，并落实日常生活照护和基础护理。预期患者能主诉自身活动耐力有所增强。

体温应依时监测并观察趋势，同时查看有无寒战、疲劳、食欲降低、咳嗽咳痰，以及白细胞升高。每日给病室通风1小时；每项操作都遵守无菌要求，患者上机、下机均按规范完成，并借助规律血液透析减少水分与毒素在体内积聚。

口腔也是防感染环节：教会患者在进食前后漱口，使用软毛牙刷并采用正确刷牙方法。最终要达到的护理目标，是患者整个住院阶段均无感染发生。

• 避免压迫：
   瘘侧不提重物、不穿紧袖口衣物，不佩戴手表，不测血压；睡眠时也要避免压住瘘侧肢体。
• 检查震颤：
   每天用手触摸瘘口2～3次，确认震颤是否存在。一旦触感变弱或完全消失，同时出现疼痛，需马上前往医院就诊。
• 局部护理：
   透析满24小时后可酌情湿热敷，也可尝试使用土豆片或喜疗妥，目的在于促进血液循环、渗血吸收及组织再生；具体实施服从医嘱和院内流程。

保护内瘘，关键在于防压、防闭塞并尽早识别震颤变化。

宣教内容宜分步提供，用容易理解的表达，多次为患者及家属讲解保健知识；还可以支持同病室患者开展有效交流。不能只用“别紧张”作为目标，而要让患者形成正确的疾病认识、维持相对稳定的情绪，并能依照诊疗安排配合各项治疗与护理。

病情尚处早期时采取绝对卧床，待情况改善，再循序增加下床活动，活动强度以不诱发心慌、气喘、疲乏为限。考虑到贫血，患者坐起、离床时动作应放缓；若卧床时间较长，则指导并协助其进行适量床上活动。促红细胞生成素按照医嘱应用，同时积极处理贫血。

饮食安排要保证热量和维生素，同时遵循低盐、低脂、优质低蛋白、低磷、低钾原则；进入透析治疗后，调整为优质高蛋白饮食。患者若有高血压、心力衰竭或水肿，低钠和限盐尤其重要，还需学会记录完整的24小时尿量。

高钾食物涉及多个类别：

• 根茎类：
   土豆、芋头、山药、荸荠。
• 蔬菜类：
   菠菜、苋菜、空心菜、番茄。
• 菌藻类：
   海带、紫菜、木耳、香菇。
• 水果及制品：
   香蕉、榴莲、奇异果、橘类，以及果汁、水果罐头汤汁。
• 果脯与其他：
   葡萄干、杏脯、话梅，所有坚果，咖啡、茶、鸡精、低钠盐及薯片。

休息以卧床为主，只有病情许可时才安排不会造成疲劳的活动；注意保暖，防止因受凉、感冒使病情加重。清洁范围应兼顾口腔与全身皮肤，睡眠时间要充足，同时限制烟酒、避免暴饮暴食，并努力让情绪保持平稳。

即使病情已经好转，饮食和日常生活管理也不能中断，并按期回门诊复诊；一旦身体不适，应尽快就医，做到按时服药，不擅自用药，也不滥用补药。患者可与责任护士交换联系方式，以支持后续咨询和按期开展电话随访。

透析让代谢废物有了出口，护理则要守住容量、营养、感染和血管通路四道关口。

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