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一、教学目标与病例概况

• 教学目标
• 知识目标：掌握 axSpA 疾病谱系、2025 ASAS‑SPARTAN 分类标准评分体系；理解炎性背痛筛查价值、MRI 在早期诊断中的核心地位；熟悉 NSAIDs 治疗失败后 TNFi、IL‑17i、JAKi 的循证选择；掌握 axSpA 与 DISH、骶髂关节骨关节炎的鉴别要点。
• 能力目标：使用 ASAS‑SPARTAN 2025 标准完成 axSpA 分类评估；独立判读骶髂关节 X 线改良纽约分级、MRI 活动性炎症征象；结合合并症制定个体化靶向治疗方案；制定非药物治疗以及运动康复方案。
• 素养目标：建立炎性背痛早识别、影像精准分型、合并症导向治疗的临床思维；树立靶向治疗前排除模拟疾病的安全意识；建立风湿‑影像‑眼科‑消化‑康复多学科协作理念。
• 病例资料
• 现病史：28 岁男性，下腰背痛伴晨僵 2 年，加重 3 个月；下腰部骶髂区钝痛，晨僵约 40 分钟，活动后减轻、休息后加重，夜间痛醒；布洛芬服药可缓解，停药复发；疼痛向左臀部放射，伴随左足跟痛；无发热、皮疹、腹泻、眼部红肿疼痛。
• 既往史与查体：既往体健，无外伤、结核病史；父亲存在腰痛病史；生命体征平稳；Schober 试验 4cm，指地距 15cm，枕壁距 2cm；双侧骶髂关节压痛阳性，左侧 4 字试验阳性；双侧跟腱附着点压痛，无银屑病皮疹。
• 辅助检查：血常规正常；ESR38mm/h，CRP22mg/L；HLA‑B27 阳性；骨盆 X 线提示双侧骶髂关节 Ⅱ 级改变；骶髂关节 MRI‑STIR 序列双侧骶髂关节面下骨髓水肿，左侧显著，提示活动性骶髂关节炎；腰椎 X 线未见骨桥，椎体方形变不明显；眼科裂隙灯排除前葡萄膜炎。
• 炎性背痛 5 项筛查标准
• 发病年龄小于 40 岁、隐匿起病、活动后症状改善、休息后加重、夜间痛或晨僵痛醒；满足 4 项及以上对 axSpA 提示价值高。
• 机械性腰痛特点：活动诱发加重，休息之后缓解，多见于腰肌劳损、腰椎间盘突出、椎管狭窄。本例患者 5 项全部符合炎性背痛，足跟痛提示附着点炎。

二、疾病谱系与分类标准

• axSpA 疾病谱系
• nr‑axSpA 放射学阴性中轴型脊柱关节炎：X 线尚未出现典型骶髂关节结构性破坏，但 MRI 存在活动性炎症。
• 过渡期：影像学 X 线改变逐步显现。
• r‑axSpA 放射学阳性中轴型脊柱关节炎，既往称为强直性脊柱炎 AS。
• 临床要点：二者属于同一疾病谱不同阶段，治疗策略高度相近，均以 NSAIDs 作为一线治疗。
• 骶髂关节 X 线改良纽约标准
• 0 级：正常，无侵蚀、硬化、间隙改变。
• Ⅰ 级：可疑改变，关节面模糊，无明确侵蚀硬化。
• Ⅱ 级：轻度异常，局限性侵蚀、硬化，关节间隙无变化，本例患者为此分级。
• Ⅲ 级：明显异常，中度进展性改变，关节间隙增宽、狭窄、部分强直。
• Ⅳ 级：重度异常，关节完全强直。
• 传统 AS 放射学诊断标准：双侧≥Ⅱ 级，或者单侧 Ⅲ‑Ⅳ 级骶髂关节炎。
• ASAS 2009 与 2025 ASAS‑SPARTAN 标准对比
• ASAS 2009：分为影像学路径、临床路径，满足其一即可；MRI 单纯骨髓水肿或 X 线骶髂关节炎即可；特异度 77%，误诊比例偏高。
• 2025 ASAS‑SPARTAN：采用单一积分体系，总分≥11 分可分类 axSpA；需要同时评估活动性、结构性病变，仅骨髓水肿不足以作为影像学证据；明确要求排除模拟疾病；特异度提升至 90.4%，敏感度 79.5%。
• 2025 ASAS‑SPARTAN 评分细则
• MRI 提示 axSpA（活动性 + 结构性病变）8 分；X 线骶髂关节炎 7 分；HLA‑B27 阳性 4 分；炎性背痛 3 分；外周关节炎 1 分；炎症性肠病 1 分；急性前葡萄膜炎 1 分；影像学 MRI、X 线只取高分，不可叠加。
• 本例患者：MRI8 分 + HLA‑B27 4 分 + 炎性背痛 3 分，合计 15 分，达到诊断阈值。
• MRI 诊断注意事项
• STIR 序列骨髓水肿代表活动性炎症，对早期病变检出优于 X 线、CT。
• 单纯骨髓水肿不具备特异性，健康运动员、产后女性也可以出现，需要结合结构性改变，排除致密性髂骨炎等模拟疾病。

三、鉴别诊断（模拟疾病排除）

• 弥漫性特发性骨肥厚 DISH：多见于 50 岁以上男性，韧带流蜡样骨赘，骶髂关节一般不受累及。
• 骶髂关节骨关节炎：中老年多见，关节间隙非对称狭窄，骨赘，一般无骨髓水肿。
• 致密性髂骨炎：髂骨侧三角形硬化，无骨侵蚀，好发于产后女性。
• 结核性脊柱炎：椎间隙破坏、椎旁脓肿，多单侧受累，伴随结核中毒症状。
• 腰椎间盘突出：神经根性疼痛，影像提示椎间盘压迫神经根，无炎性背痛特征。

四、治疗方案

• 非药物治疗
• 推荐有氧运动、深呼吸胸廓训练、脊柱伸展、力量训练、水上运动水疗。
• 避免快速冲击性、对抗性剧烈运动；戒烟，坚持姿势训练预防脊柱畸形。
• NSAIDs 一线药物治疗
• 是活动性 axSpA 一线用药，使用最高耐受剂量；依托考昔镇痛效果较好，警惕心血管风险。
• 持续 NSAIDs 用药不能够阻止影像学结构性进展；启动靶向治疗前提：至少 2 种 NSAIDs 足量规范使用 2‑4 周应答不佳。
• 靶向药物，BSR 2025 合并症导向选择
• 启动条件：非药物、传统药物治疗应答不佳的活动性 axSpA。
• 合并中重度复发性葡萄膜炎：首选单克隆 TNF 抑制剂；避免依那西普。
• 广泛银屑病＞10% 体表面积：优先 IL‑17 抑制剂或者单克隆 TNF 抑制剂，建议联合皮肤科管理。
• 活动性炎症性肠病 IBD：单克隆 TNF 抑制剂或者 JAK 抑制剂；禁止启动 IL‑17 抑制剂。
• 无特殊合并症：TNFi、IL‑17i、JAKi 三类均可以作为一线选择。
• JAK 抑制剂：用于 NSAIDs 或者 TNF 抑制剂效果不佳者；重点关注血栓、心血管风险。
• 疗效评估与长期管理
• 靶向治疗启动后 3‑4 个月采用 ASDAS、BASDAI、脊柱疼痛评分评估疗效；后续每 6‑12 个月复查；疗效差需要重新复核诊断与炎症活动度。
• 持续疾病缓解后可以个体化药物减量，不推荐完全停用靶向药物，停药复发风险高。
• 本例患者完整治疗流程
• 第一步确认 NSAIDs 是否足量足疗程，治疗不足则更换 NSAIDs 足量 2‑4 周。
• NSAIDs 应答不佳启动靶向治疗，无特殊合并症，可选择阿达木单抗或者司库奇尤单抗。
• 3‑4 个月评估疗效，后续定期随访，坚持运动康复、戒烟。

五、关节外表现、髋关节受累与多学科管理

• 常见关节外表现
• 急性前葡萄膜炎发生率 25‑35%，影响靶向药物选择，需眼科紧急评估。
• 银屑病发生率 10‑25%，需要协同皮肤科。
• 炎症性肠病 5‑10%，为 IL‑17 抑制剂禁忌。
• 附着点炎约 50%，足跟痛最为典型；外周关节炎约 30%。
• 髋关节受累
• axSpA 髋关节受累影像：同心性关节间隙狭窄、股骨头颈交界处领状骨赘；普通骨关节炎以上外侧间隙狭窄、边缘骨赘为主。
• 髋关节受累属于预后不良信号，放射学阳性 axSpA 髋关节置换风险明显升高。
• 围手术期需要参考 ACR/AAHKS 指南评估生物制剂使用，脊柱融合僵硬患者手术风险上升。
• ABCDE 综合管理框架
• A‑ASDAS 评估：使用 ASDAS、BASDAI 评估疾病活动，靶向治疗 3‑4 个月评价应答。
• B‑Biologics、B27：靶向治疗结合合并症个体化选用；HLA‑B27 用于辅助诊断，不指导用药。
• C‑Comorbidity：筛查葡萄膜炎、银屑病、IBD，监测靶向药感染风险。
• D‑Drugs、De‑escalation：NSAIDs 作为一线；应答不佳更换作用机制；缓解后可减量，不建议停药。
• E‑Exercise、Education：运动康复贯穿全程，患者宣教，戒烟、姿势管理。
• 多学科 MDT 分工
• 风湿免疫科：完成诊断分类，制定靶向方案，监测病情。
• 影像科：骶髂关节 X 线分级、MRI 活动性炎症判读，排除模拟疾病。
• 眼科：葡萄膜炎筛查、急性发作处置。
• 消化科：炎症性肠病筛查与评估。
• 康复科：制定个体化运动康复方案。
• 骨科：髋关节受累评估、外科手术时机判断。

六、课后拓展

• 文献阅读：研读 2025 ASAS‑SPARTAN 分类标准、2025 BSR axSpA 靶向治疗指南合并症相关推荐。
• 病例随访思考：患者 NSAIDs 足量 4 周后 BASDAI 6.2 分，使用阿达木单抗，3 个月后 BASDAI 2.1 分、CRP 恢复正常，评估疗效，制定监测与减量计划。

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