指南解读和配套PPT|2017 国外指南:成人头部损伤的治疗

图文解读

【要点解读：各位同道好。今天解读的是2017年发表的成人头部损伤治疗国外指南，其底本为德国神经外科学会2015年底发布的AWMF指南。这份指南系统梳理了从事故现场、转运到院内诊断与治疗的全流程，覆盖急救、影像、手术与康复。下面我们逐层展开。】

【要点解读：指南的推荐分为三级：A为强推荐，B为推荐，0为不确定推荐。证据等级分五级，治疗研究从1a随机对照系统评价到5未评价意见，诊断研究也按类似框架分级。需要提醒的是，当缺乏临床研究时，对颅内占位性血肿的手术治疗仍给予高度推荐，这是基于长期临床实践。】

【要点解读：头部损伤是外力作用导致的大脑功能障碍，可累及脑、头皮、颅骨、血管和硬脑膜；开放性损伤意味着硬脑膜和软组织撕裂。关键概念是原发性与继发性脑损伤：原发性由最初外力即刻造成，可可逆也可不可逆；而继发性是延迟发生的 cascade，正是头部损伤救治要努力预防的目标。】

【要点解读：头部损伤是成年早期最常见的死亡原因。以德国数据为例，每10万居民约332人受伤，其中91%为轻度、4%中度、5%重度；全年约28万患者、2750人死亡，社会总成本高达约28亿欧元。这凸显了规范急救的重要性。】

【要点解读：头部受伤后的症状包括头痛、头晕、恶心、复视、耳聋和失忆；体征可见瘀伤、头皮裂伤、颅骨变形以及口、鼻、耳出血。更要警惕的是清醒度下降、呕吐、癫痫、定向障碍、言语协调障碍和脑神经功能障碍——这些提示大脑严重功能障碍。】

【要点解读：意识障碍分两级：意识受损表现为觉醒降低、定向障碍但眼可睁开；意识丧失即昏迷，对应格拉斯哥昏迷评分低于8分，患者无法唤醒、不能遵嘱。一旦昏迷患者出现瞳孔功能丧失、偏瘫、急性循环障碍或伸肌反应，就是危及生命的恶化征象，必须立即处理。】

【要点解读：国际上常用GCS总分将损伤分为轻、中、重三级，但记录时间点未统一，且总分信效度受质疑。德国的Tönnis和Loew分类按神经症状持续时间分三级，只能回顾性应用。关键点是：头部损伤急性期是动态疾病，治疗取决于实际神经发现和病情进展，而非单纯分级。】

【要点解读：昏迷的头部伤者必须警惕合并伤。查找多处损伤很困难，因为患者无法表述，尤其要关注呼吸功能障碍和严重内外出血，它们可致脑缺氧、加重损伤。约15%的重度头部损伤会合并脊柱损伤，除非有证据排除，否则一律按脊柱损伤对待。此外还可能出现动脉夹层、外伤性动脉瘤、动静脉瘘等脑血管损伤。】

【要点解读：现场急救的第一原则是：头部伤后的不良后果与缺氧和动脉低血压密切相关，因此任何对抗缺氧或低血压的措施都绝对优先。由于脑损伤后随时可能出现自主呼吸不足，确保脑部充分供氧是当务之急，同时要预防呼吸不足并维持氧供与循环稳定。】

【要点解读：气道与循环管理有明确目标。A级推荐：格拉斯哥评分8分或以下的昏迷患者应当插管，呼吸障碍、气胸、血胸须紧急处理。B级推荐：理想状态是血氧和血碳酸正常，动脉血氧饱和度尽量不低于90%；血压以正常为宜，避免低于90毫米汞柱，明显出血必须止住并补充液体。】

【要点解读：神经系统的评估与记录至关重要。A级要求记录意识状态、瞳孔功能和四肢运动，特别注意偏瘫与屈伸反应。B级建议短期重复检查并以标准化方式记录。但要强调GCS的局限：总分可能产生误导，它无法识别瞳孔功能丧失、偏瘫和急性脑疝这些最危急的征象，显然不如详细的神经查体。】

【要点解读：要记住，各种原因引起的急性意识障碍都可能导致头部损伤，比如跌倒后撞头。血糖紊乱容易发现和治疗；此外昏迷也可能源于内分泌、代谢、心血管、脑血管问题，或中毒、体温过低。因此查体时要先排查这些非头部原因。】

【要点解读：住院指征为A级：昏迷、意识受损、遗忘、其他神经体征、癫痫、颅骨骨折或穿通伤、疑似脑脊液瘘。B级建议转诊的情况包括受伤时间密切相关的呕吐、凝血障碍证据、以及任何疑问。A级还强调，昏迷或意识恶化、瞳孔障碍、轻瘫、癫痫的患者，应转运到能随时提供神经外科处置的机构。】

【要点解读：转运环节也有讲究。不建议常规使用镇痛、镇静或肌松，因为缺乏足够获益证据，还可能以牺牲临床症状为代价。穿刺伤的异物尽量不要拔除。昏迷患者应怀疑合并脊柱损伤，转运中建议佩戴硬颈托并采取相应固定，直到完成诊断。】

【要点解读：保护大脑的措施中，药物选择需谨慎。A级明确不应使用糖皮质激素，因其与伤后14天死亡率增加相关。0级推荐：甘露醇或高渗盐水可短时降颅压，疑小脑幕疝时即使未证实升高也可使用；过度换气成人约每分钟20次；巴比妥类缺乏充分证据且有负性肌力。抗惊厥药可抑制伤后第一周癫痫，但早期癫痫不影响远期结果，其他实验药物均无保护证据。】

【要点解读：入院后，由于昏迷患者可能有多发伤，急诊室应有多学科团队待命。在确保生命体征、复苏并记录临床表现后，诊断性影像是当务之急。要优先确定身体、颅骨、胸腹主腔道的出血，这比诊断非生命体征损伤更重要。从受伤机制和初始表现中可获取诊断线索。】

【要点解读：CT目前是头部损伤的金标准。绝对指征包括：昏迷、意识受损、遗忘、其他神经疾病、与受伤时间密切相关的呕吐、发作、颅骨骨折的临床或放射学征象、疑似凹陷或穿孔骨折、疑似脑脊液瘘、凝血障碍迹象。只要心血管和呼吸稳定，就没有理由推迟急诊颅脑CT，因为及时清除颅内出血可挽救生命。】

【要点解读：当CT指征为可选时，B级建议包括：受伤史不明、严重头痛、酒精或毒品中毒，以及高能量损伤如车速超过60公里/小时、车厢变形超过30厘米、救出超过20分钟、坠落超过6米等。若血清S100低于0.14微克每升，可能无需头颅CT。若神经症状恶化或4到8小时仍未恢复，仍须CT或复查。】

【要点解读：MRI通常因设备可用性和耗时而不适用于急性损伤，但它在显示脑组织病变方面远优于CT，在CT无法解释神经缺陷时推荐使用。还要记住一点：没有颅骨骨折并不能排除颅内出血。】

【要点解读：入院指征方面，A级包括：需要手术的病变、意识障碍或昏迷、神经缺陷、颅骨骨折、脑脊液漏或开放性损伤、以及CT显示的病变。B级建议入院的情况有：需要治疗的其他疾病、严重头痛眩晕、药物或酒精中毒。】

【要点解读：手术治疗方面，A级明确：颅内占位性病变是紧急手术切除的绝对指征，包括创伤性硬膜外、硬膜下或脑内血肿，以及占位性凹陷性颅骨骨折。占位程度由中线结构尤其是第三脑室的移位决定；除移位程度和血肿体积外，神经发现决定手术指征与紧迫性，结果可能取决于脑疝征象出现的分钟数。】

【要点解读：部分情况可考虑延迟紧急手术，B级推荐：开放性或闭合性无中线移位的凹陷骨折、穿孔伤、伴脑脊液漏的基底骨折，手术时机由神经外科医生决定。对于昏迷合并伤，非致命手术只在保障必要重症监护的范围内进行，避免大量失血，遵循损伤控制原则，待患者稳定后再延期手术。】

【要点解读：减压开颅和硬膜成形是降低颅内压最有效的方法，多在伤后数日脑水肿加重时出现，偶有伤后立即发生，目前仍属研究范畴。颅内压监测对昏迷和镇静患者有用，可作为脑疝的早期预警。脑灌注压CPP应维持在50到70毫米汞柱之间，脑室引流抽取脑脊液可降颅压，但侵入性数据的实际获益仍有争议。】

【要点解读：非手术治疗降低颅内压的多种策略证据等级多为0级。渗透性利尿剂如甘露醇可短时降颅压，但须监测渗透压和肾功能，无数据支持白蛋白。过度换气通过缩血管暂降颅压，限特殊情况。头和上身抬高30度、镇痛镇静保氧合均有助。高渗盐水的脑保护、巴比妥、高压氧、低温均缺乏充分证据，止血剂未证实有效，氨甲环酸可作选择。】

【要点解读：药物方面有两个A级禁忌要牢记：头部伤后不应使用类固醇，因其增加14天死亡率；创伤昏迷患者禁用散瞳剂，因为无法确定瞳孔反应丧失发生的时间，而这是脑疝的早期指标。B级：抗惊厥药可降低伤后第一周癫痫，但第二周后使用与减少晚期癫痫无关。肝素类有额外出血风险须个案评估，额底骨折脑脊液漏的抗生素预防尚缺证据。】

【要点解读：早期预后通常不确定。已证实与结果相关的因素包括昏迷及伴随神经疾病、昏迷持续时间和年龄；诱发电位和MRI预测价值高，脑干损伤尤其预后不良。长期后遗症方面，垂体功能不全常被忽视；轻微头部伤后数周至数月，尤其在老年和易感患者中，可能出现慢性硬膜下血肿。】

【要点解读：长期护理取决于神经缺损和康复前景。B级推荐：开颅术后再植骨瓣是合理的，尤其适用于有神经功能障碍、易跌倒者，最佳时机尚无定论；再植可迅速改善皮瓣下沉综合征。神经功能改善多发生在伤后前两年，结构性神经可塑性是康复基础，针对性锻炼可促进恢复，康复应在急性期即开始以防肌肉挛缩；持续植物状态者再植或难获益。】

【要点解读：最后总结四个要点：第一，现场急救以纠正缺氧和低血压为绝对优先，GCS不超过8分应插管，血氧不低于90%、血压不低于90毫米汞柱。第二，CT是金标准，颅内占位性病变是紧急手术绝对指征，脑灌注压维持50到70毫米汞柱。第三，药物禁用类固醇和散瞳剂，抗惊厥仅限第一周。第四，长期康复中骨瓣再植合理，神经可塑性集中在前两年，康复应尽早开始。】

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