指南解读和配套PPT|2024 ESO指南:卵圆孔未闭患者发生卒中后的诊断和治疗

图文解读

【要点解读：本指南由欧洲卒中组织发布，聚焦发生过卒中的卵圆孔未闭患者，系统回答三个核心问题：如何准确诊断右向左分流、如何为PFO相关卒中患者选择二级预防策略、以及封堵术后如何长期管理。下面我们从流行病学背景开始逐步展开。】

【要点解读：约三分之一的缺血性卒中找不到明确病因，称为隐源性卒中，在年轻患者中更常见。常规评估排除了动脉夹层、主动脉弓粥样硬化、心房颤动和小血管病之后，若仍无病因，应考虑筛查卵圆孔未闭。普通人群PFO患病率约25%，但仅少数会发生PFO相关卒中，识别真正致病的患者是关键。】

【要点解读：卵圆孔是胚胎期心房之间的正常通道，多数人在出生后闭合，但部分成人终生未闭，形成卵圆孔未闭。理解这一解剖基础，是认识PFO相关卒中反常栓塞机制的前提。】

【要点解读：PFO相关卒中的核心机制是反常栓塞：静脉系统或心房内的血栓，在右房压力升高时经未闭的卵圆孔由右向左分流，绕过肺循环直接进入脑动脉造成栓塞；此外PFO内也可原位形成血栓。理解这一通路，才能理解封堵术的机械预防原理。】

【要点解读：PFO在人群里很常见，但绝大多数人终生不发生卒中。真正的难点是识别出PFO确实为本次卒中病因的患者，避免不当治疗带来危害。房间隔瘤、大分流等解剖特征，以及年龄轻、无血管危险因素等临床特征，共同决定PFO的致病可能性。】

【要点解读：检测右向左分流与PFO最常用三种对比增强技术：c-TCD经颞窗监测脑动脉微泡信号，患者舒适且瓦氏动作易重复；c-TTE广泛易得、无创；c-TOE能直接观察房间隔并测量PFO大小，被视为传统参考标准，但检查中瓦氏动作较难、可重复性受限。】

【要点解读：大分流是判断PFO致病风险的关键结构特征。不同技术的阈值不同：c-TTE在右房显影后3个心动周期内左房出现超过20个微泡，c-TOE左房超过20个气泡，c-TCD超过10个高强度瞬态信号，即定义为大分流。房间隔瘤则定义为原发隔自房间隔平面偏移超过10毫米。】

【要点解读：基于34项观察性研究的双变量荟萃分析显示，c-TCD检测右向左分流的合并灵敏度高达0.96，特异性0.90，汇总受试者工作特征曲线下面积为0.96。由于敏感性很高，c-TCD是可靠的筛查工具，但当c-TTE或c-TOE结果不确定时尤其推荐补充使用。】

【要点解读：c-TTE的合并灵敏度为0.71，特异性0.99，总体诊断准确性适中，排除PFO的能力有限，因此更适合作为初步筛查。补充分析显示，采用二次谐波成像的TTE灵敏度与特异性分别可达约91%与93%，提高了初筛价值，但在识别房间隔瘤、分流程度等解剖特征方面仍不如TOE。】

【要点解读：综合多项系统评价，c-TCD灵敏度约96%、特异性约92%、曲线下面积0.98，明显优于c-TTE的灵敏度45%、特异性100%、曲线下面积0.86。c-TCD阴性似然比更低，更擅长排除PFO，总体诊断价值更高；但c-TTE特异性极高，可作为无创初筛。】

【要点解读：c-TOE能无与伦比地直视房间隔、测量PFO大小并评估房间隔瘤等解剖特征，被长期视为传统参考标准。但其局限在于检查中瓦氏动作难以充分完成，准确性与可重复性受限；与尸检、手术等可靠金标准相比，其加权灵敏度仅约89%。目前仍缺乏评估右向左分流的无创金标准。】

【要点解读：新兴替代方法各有优劣：心脏磁共振检出分流比例仅约29%，明显不如TOE；单相心脏CT敏感性85%但特异性仅33%；全周期心脏CT可达敏感性89%、特异性92%；机器人辅助经颅多普勒raTCD检出右向左分流比例64%，优于TTE的20%，且更易实施，是有前景的无创选项。】

【要点解读：RoPE评分是10分制、仅基于临床与神经影像特征的评分系统。要素包括无高血压、无糖尿病、无吸烟、无既往卒中史、较年轻、影像无皮质梗死等。评分越高，提示患者越年轻、血管危险因素越少，PFO存在且具致病性的可能性越大；评分越低则可能性越小。】

【要点解读：PASCAL分类系统由SCOPE个体患者数据荟萃分析提出，将PFO与卒中的因果可能性分为五级：确定、高度可能、可能、可能存在、不太可能。它整合了增加PFO机制可能性的高危结构特征，如大分流或房间隔瘤，以及降低隐匿性非PFO机制可能性的特征，如年龄较大、血管危险因素和影像表现，从而更精准筛选能从封堵获益的患者。】

【要点解读：六项随机对照试验比较了PFO封堵联合药物治疗与单纯药物治疗，其中DEFENCE-PFO、Gore REDUCE和CLOSE试验结果为阳性，其余中性但均显示有利趋势，RESPECT延长随访也支持封堵。SCOPE个体患者数据荟萃分析显示，封堵相对风险降低约60%，但2年绝对风险降低仅1.7%，是18至60岁患者目前最佳证据。】

【要点解读：在治疗层面，直接比较PFO封堵联合抗血小板与单纯抗血小板的两项试验，风险比为0.18，显示封堵显著降低复发风险，但该证据多来自具有大分流或房间隔瘤的高危PFO患者；总体封堵联合抗栓对比单纯抗栓的风险比为0.38，与个体患者数据荟萃分析结果一致。】

【要点解读：疗效存在显著异质性且与因果可能性相关。按PASCAL分层，不太可能组风险比1.14、2年绝对风险降低为负值；可能组风险比0.38、绝对风险降低2.1%；很可能组风险比0.10、绝对风险降低2.1%。也就是说，PFO与卒中因果关系越确定，封堵带来的获益越大。】

【要点解读：存在大分流合并房间隔瘤的患者从封堵术获益最大。分析显示，这类患者2年复发性卒中绝对风险降低5.5%，5年达7.1%，需治疗人数为14。这进一步支持以高危解剖特征筛选封堵候选者。】

【要点解读：封堵术最值得关注的安全事件是心房颤动，封堵组发生率更高，调整后相对风险为4.54。但其中46%为短暂性，且主要发生在随机分组后45天内。按因果可能性分层，越不可能的患者器械相关房颤风险反而越高，这可能与隐匿性房颤本就是其卒中机制有关。】

【要点解读：抗栓策略需分层：对未封堵的PFO相关卒中患者，建议双联抗血小板以降低复发风险；接受封堵的患者，术后1至6个月用双联抗血小板，之后长期单药抗血小板并至少持续5年；拒绝封堵者则个体化权衡抗凝与抗血小板的利弊。药物具体选择可结合个体特征。】

【要点解读：在可能或很可能PFO相关卒中的18至60岁患者中，现有证据不足以直接比较封堵与长期抗凝，但指南建议在抗血小板基础上行PFO封堵而非单纯长期口服抗凝。依据一是关键随机试验证明封堵优于抗血栓治疗，二是长期抗凝的大出血累积风险更高。】

【要点解读：比较抗凝与抗血小板，数据显示抗凝卒中复发风险略低，风险比约0.76，但大出血风险更高，风险比约1.63。其他结局如复合终点、死亡等不确定性大。净获益并不明确，因此拒绝封堵的患者应在抗凝与抗血小板之间个体化选择，并充分尊重患者意愿。】

【要点解读：60岁以上患者随机证据很少，指南鼓励尽量纳入随机试验或登记研究，否则以PASCAL分类结合临床判断指导治疗。18岁以下证据同样有限，仅CLOSE试验纳入1名小于18岁患者且未发生事件；专家组建议对13至17岁、依解剖结构考虑封堵，儿童数据仍需积累。】

【要点解读：关于封堵时机，随机试验均未专门探究极早期干预，入组多在指数卒中后平均2.6至4.3个月。专家共识建议考虑在指数卒中发生后6个月内进行封堵，但二级预防具有时间依赖性，应根据病灶大小与个体风险状况尽早实施。】

【要点解读：封堵器网孔内纤维组织生长依赖凝血系统，促进内皮化并预防缺血事件。多数患者在术后6个月内实现封堵器完全内皮化，过程可长达5年。因此专家共识建议术后1至6个月双联抗血小板，之后长期单药抗血小板；单药持续时间尚缺循证推荐。】

【要点解读：封堵术后新发房颤值得关注。指南建议：小于55岁、无其他病因的PFO相关卒中患者，封堵术前应做24小时遥测或动态心电图基本监测；60岁以上建议用植入式循环记录仪筛查阵发性房颤；封堵后不常规系统植入监测设备；若封堵后复发卒中且短时监测阴性，则应系统使用记录仪。】

【要点解读：残余右向左分流的发生率与影响各研究不一致，术后4个月约19.5%、11个月降至8.4%；有研究平均随访50个月完全闭塞率达98.1%，未观察到神经事件；但大型队列显示残余分流者复发率高于完全封堵者。术前应向患者告知这一可能风险。】

【要点解读：总结本指南核心：诊断上以本地c-TCD、c-TTE、c-TOE流程筛查右向左分流，初步阳性者行TOE评估解剖；治疗上18至60岁、无其他病因且PASCAL提示可能或很可能致病者，强推荐封堵联合抗血小板，其中大分流合并房间隔瘤获益最大；术后双联抗血小板1至6个月、之后单药至少5年；60岁以上与18岁以下尚缺循证，宜结合PASCAL与临床判断。】

完整指南幻灯片 PPT 可9.9元购买，扫描下方二维码进入店铺即可购买，供自己学习或科室内部交流学习使用。

PPT 是图片版的，不可以编辑已经有的文字和图片，其中部分图片的文字可能显示不清，主要是可以帮助大家科室学习的时候加个自己的名字就可以使用，不适合大会的授课使用。PPT 的备注有演讲稿，讲的时候可以对着读就行。