医学PPT-血液透析患者肝素诱导血小板减少症防治的中国专家共识(2026版)

HD患者因长期、反复接触肝素，具有特殊的HIT风险。我国研究显示维持性HD患者PF4-H抗体阳性率约5.6%，但抗体阳性并不等于临床HIT，临床确诊率明显低于抗体阳性率。

HIT可发生于透析开始或维持治疗的任何阶段，以首次肝素暴露后2周内风险较高，维持期更换肝素制剂或接受手术后仍可能发生。

危险因素包括年龄＞40岁、女性、使用普通肝素（UFH）、治疗时间＞5 d及心脏手术等；HD特异性危险因素还包括透析龄长、反复肝素暴露、肝素涂层透析器、中心静脉导管及肝素封管液等。

临床上应重视血小板动态变化。除典型的血小板下降、深静脉血栓和肺栓塞外，HD患者还可能出现血管通路血栓，如动静脉内瘘震颤减弱或消失、透析导管功能障碍甚至闭塞；少数患者静脉注射肝素后还可能出现寒战、发热、大汗、呼吸困难、心动过速等急性全身反应。因此，高风险患者应动态监测血小板计数，一旦出现不明原因的下降、血栓或血管通路异常，应及时评估HIT。

诊断首先采用4T's评分进行风险分层，包括血小板下降程度、发生时间、血栓形成及是否存在其他导致血小板减少的原因。≤3分为低度可能，4～5分为中度可能，6～8分为高度可能。低风险患者一般可基本排除HIT；评分≥4分者应进一步检测HIT IgG抗体，并结合血小板功能试验。ELISA敏感性高，但特异性有限；功能试验如SRA或HIPA阳性可支持确诊。

诊断同时必须排除尿毒症性血小板异常、透析抗凝不足、感染、药物性血小板减少、血栓性微血管病及EDTA依赖性假性血小板减少等情况。

治疗原则是“立即停用所有肝素＋启动非肝素全身抗凝”。对于中、高度疑似或确诊患者，应停止透析抗凝、冲管、导管及留置针封管等所有环节的肝素暴露。透析过程中可选择阿加曲班、比伐芦定、甲磺酸萘莫司他或4%枸橼酸钠；非透析期间急性期主要采用阿加曲班或比伐芦定，急性期禁用华法林。血小板恢复后可逐渐过渡至华法林或阿哌沙班等口服药物。急性期禁止常规血小板输注，也不推荐升血小板治疗。孤立HIT抗凝疗程至少1个月，合并血栓的HIT-T至少3个月，同时密切监测出血和新发或进展性血栓。

抗凝期间应结合药物特点监测APTT、ACT、PT、INR、dTT或抗Xa活性；使用枸橼酸时还需监测滤器后及体内游离钙、总钙/游离钙比值、血气和电解质。药物选择需充分考虑ESKD对药物清除的影响和出血风险，尤其避免机械套用肾功能正常患者的抗凝方案。

对于少数难治性或存在特殊临床需求的HIT，可考虑治疗性血浆置换（TPE）和/或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）；联合应用时IVIG应安排在TPE之后。 HIT患者原则上应避免再次暴露于肝素。特殊情况下如心脏手术确需短期使用，应尽可能待PF4-H抗体转阴后再暴露，并在再暴露后连续监测血小板7～10 d，警惕HIT复发及迟发型HIT。