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一、换药

1.1 换药定义与不同伤口换药目的

• 换药即创口敷料更换。
• 清洁无菌伤口：更换敷料，维持创面无菌状态。
• 污染伤口：清除创面污物，预防继发伤口感染。
• 感染伤口：清理创面炎性物质，控制局部感染，促进创面愈合。

1.2 换药基本原则

1.2.1 环境要求

• 换药室提前完成清洁，换药前 30 分钟禁止室内清扫。
• 无菌伤口安排在无菌换药室操作；感染伤口于普通换药室开展。

1.2.2 换药前评估

• 提前了解创口位置、类型、大小、深度、是否放置引流物，根据实际情况准备全部耗材。

1.2.3 换药频次

• 无菌手术伤口：术后第 2‑3 天换药 1 次；敷料渗湿、脱落随时更换，拆线之前一般不再额外换药；首次换药优先安排手术术者参与。
• 分泌物多、重度感染伤口：每日换药 1‑2 次，必要时随时更换，保持敷料干燥，避免周边皮肤糜烂。

1.2.4 无菌操作顺序

• 操作者佩戴帽子、口罩，操作前执行手卫生。
• 多名患者依次换药顺序：无菌伤口→普通感染伤口→肿瘤 / 隔离伤口。
• 破伤风、气性坏疽等高传染性伤口安排专人隔离换药。

1.2.5 患者体位与防护

• 摆放体位充分暴露伤口，保证采光充足，做好患者保暖。
• 会阴、大面积伤口使用屏风遮挡；尽量避免患者直接直视创面。

1.2.6 常规操作物品

• 换药碗 2 个，分别盛放无菌敷料、消毒棉球耗材。
• 有齿镊、无齿镊各一把。
• 根据伤情按需准备油纱、引流条、外用药物、纱布。

1.3 完整换药操作步骤

1.3.1 皮肤消毒

• 两把镊子分工，左手递送棉球，右手实施消毒操作。
• 清洁伤口：自创缘向外周擦拭，消毒范围超出伤口边缘 5cm 以上，禁止酒精直接流入创口内部。
• 化脓感染伤口：由外周健康皮肤向创缘方向擦拭消毒。

1.3.2 创面清理

• 右手持无菌镊子，使用生理盐水棉球轻柔擦拭创面。
• 清除创面腐肉、异物、过度增生肉芽组织。
• 禁止干棉球用力摩擦创面，防止损伤新鲜肉芽。

1.3.3 放置引流或者敷料

• 浅表层伤口多用凡士林纱布覆盖。
• 小而深伤口将凡士林纱条填至创底，不可将外口完全堵死。
• 渗液量较大伤口选用胶管引流、负压吸引装置。

1.3.4 覆盖与固定敷料

• 无菌纱布完全覆盖伤口，纱布边缘超出创面约 3cm。
• 无明显渗液使用 4‑8 层纱布。
• 渗液较多需要加厚纱布，外加棉垫。
• 胶布粘贴方向和皮肤皮纹保持平行。

1.3.5 污物处置

• 更换下来的敷料全部投入污物桶。
• 普通器械清洗之后灭菌处理。
• 特殊感染伤口敷料执行焚烧处理，器械采取特殊灭菌流程。

1.4 创口内局部用药方案

• 健康清洁、肉芽生长状态良好创面：使用无刺激药膏或者凡士林纱布覆盖。
• 渗液较多、肉芽水肿合并感染：2%‑3% 高渗盐水湿敷。
• 创面伴随较多脓液：0.1% 利凡诺湿敷。
• 轻度感染创面：生理盐水湿敷。
• 肉芽老化、状态差：刮匙充分清创之后再湿敷。
• 肉芽过度高出创面：使用剪刀修剪至平整。
• 绿脓杆菌感染创面：1:1000 苯氧乙醇湿敷，也可采用暴露疗法；必要放置橡皮管或尿管冲洗，使用大量生理盐水冲洗，也可使用浓度≤1% 青霉素溶液冲洗，严格把控浓度，避免药物大量吸收入血。

1.5 创口引流

1.5.1 引流分类

• 预防性引流：用于预防伤口内部积血、积液。
• 治疗性引流：引出脓液、坏死组织，防止伤口过早闭合。

1.5.2 常用引流物

• 橡皮条、纱布条、卷烟引流条、橡皮管。
• 引流物一般使用安全别针固定，防止滑脱；预防性潜在引流可以不做固定。

1.5.3 各类引流拔除时间

• 橡皮条引流：术后 24‑48 小时拔除。
• 纱布条、卷烟引流：术后 2‑3 天拔除。
• 橡皮管引流：术后 4‑7 天，分泌物明显减少之后，先逐步剪短引流管，再完整拔除。

二、切口分型与愈合分级

2.1 切口三类分型

• Ⅰ 类（清洁无菌切口）：择期无菌手术切口，例如疝修补、甲状腺大部切除术。
• Ⅱ 类（可能污染切口）：手术过程存在污染风险，例如胃大部切除、会阴部手术切口。
• Ⅲ 类（污染切口）：临近感染病灶、创面直接接触污染物，例如化脓性阑尾炎、肠坏死手术切口。

2.2 伤口愈合三级分级

• 甲级（甲）：愈合优良，一期愈合，切口不存在红肿、积液、感染等不良反应。
• 乙级（乙）：愈合欠佳，存在红肿、硬结、血肿、积液等炎症表现，但是没有发生化脓。
• 丙级（丙）：切口出现化脓，需要切开引流、换药才可以完成愈合。

三、外科拆线

3.1 拆线指征

• 拆线只拆除皮肤表层缝线。
• 常规等待创面愈合达标后拆线。
• 出现切口化脓、皮下血肿压迫脏器等并发症，需要提前拆线。
• 操作核心原则：外露皮肤缝线不要重新经过皮下组织，避免将细菌带入皮下造成污染。

3.2 按部位常规拆线时间

• 拆线需要结合切口部位局部血供、患者年龄、营养状况、切口张力综合判断。
• 头面颈部：术后 5‑6 天。
• 躯干、会阴部：术后 7 天左右。
• 四肢、关节周边：术后 8‑10 天，靠近关节伤口可以适当延长。
• 减张缝合切口：术后 12‑14 天。

3.3 个体化拆线调整方案

• 青少年：组织修复速度快，可以适当缩短拆线时间。
• 高龄、营养不良、糖尿病患者：愈合能力差，酌情延后拆线。
• 已经感染化脓伤口：立即拆线。
• 长切口、切口张力大：采用间断分次拆线。

3.4 标准拆线操作流程

• 消毒：参照换药操作规范，完整消毒整个切口区域。
• 剪线拉线：左手持镊子轻轻向上提起线结；右手线剪尖端插入线结和皮肤缝隙，紧贴皮肤剪断缝线；朝向切口方向快速拉出缝线，防止切口崩开以及皮下污染；已经暴露于皮肤外面的缝线禁止再次带入皮下。
• 收尾：碘伏或者乙醇再次消毒切口，无菌纱布覆盖并且固定包扎。

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