【病例讨论】多发伤护理疑难病例讨论PPT分享丨黄金时段的抢救与七项护理诊断

患者：王某某，男，56岁，住院号124862。

• 主诉：
  外伤导致全身多处受损，病程3小时
• 现病史：
  按患者本人及家属回忆，事发当日13时左右，患者背部被重物意外砸中，随即出现呼吸困难、胸闷，同时骨盆区域也出现疼痛，先在当地县级医院就诊。CT检查发现气胸、创伤性湿肺、骨盆骨折与肋骨骨折同时存在，转来我院后评估病情属危重范畴，收入急诊外科监护室继续救治；这段病程中患者表现出明显烦躁和喘憋
• 既往体健：
  此前身体底子尚可，未查出重大慢性疾病
• 入院诊断：
  胸部挤压伤、创伤性窒息、肺挫伤、气胸、肋骨骨折、心脏损伤、骨盆骨折、肝功能不全、肾功能不全、凝血功能异常

按病程发展顺序，将各阶段的生命体征及关键处置节点整理如下：

• 5月1日15:41：
  因创伤性湿肺收入外科监护室，入室即刻测得生命体征体温36.5℃、心率140次/分、血压108/92mmHg，随即启动重症监护流程，配合心电监护、给氧及血氧持续追踪
• 5月1日16:30：
  呼吸转为叹息样，血氧骤降到77%，当即完成气管插管操作（导管刻度固定在距门齿24cm处），接上呼吸机维持通气，参数设定为SIMV模式，潮气量500ml、氧浓度70%、压力支持14cmH₂O、呼气末正压6cmH₂O
• 5月1日17:30：
  局部麻醉后完成右锁骨下深静脉穿刺置管，体外留置导管5cm，后续持续追踪中心静脉压数值，测得5cmH₂O
• 5月3日：
  病情出现波动，表现为呼吸困难、血压偏低、心率增快，血色素及血浆蛋白均处于低值、尿量减少，遂予输血、补充白蛋白、护肝及利尿等对症处理
• 5月7日12:30：
  气管插管已进行至第7天，患者痰液粘稠不易咳出，与家属沟通后决定实施经皮气管切开术，术中及术后监测数值为心率105次/分、血压116/65mmHg、血氧饱和度96%
• 5月10日11:45：
  观察到胸腔闭式引流管水柱不再波动，符合拔管指征，遵医嘱予以拔除

住院期间白细胞计数在9.0～15.5×10⁹/L区间波动，降钙素原从5月3日的24ng/ml逐步降至5月9日的1.6ng/ml，感染指标呈下降趋势；痰培养结果为正常菌群；床旁B超提示右侧胸腔4.0cm、左侧胸腔2.6cm异常无回声；白蛋白维持在25.8～33.6g/L区间，血气分析pH值多在7.4以上，氧合状况总体平稳。

综合病情评估结果，本例共确立七项护理诊断，各诊断的相关因素如下：

• 清理呼吸道无效：
  咳嗽反射减弱，加上气管切开改变了气道结构，痰液不易自行排出
• 气体交换受损：
  肺组织急性受损后有效呼吸面积缩小，氧合功能随之下降
• 体温过高：
  继发感染叠加组织灌注不足，体温调节失衡
• 组织灌注量不足：
  创伤后失血失液，循环血量下降
• 躯体活动障碍、皮肤完整性受损：
  末梢微循环欠佳，加上长期被动卧位、活动受限
• 营养失调（低于机体需要量）：
  创伤后机体代谢消耗显著增加
• 疼痛：
  胸壁外伤、肋骨骨折断端及血气胸的持续刺激
• 有感染的危险：
  多处侵入性操作、留置管路多，机体免疫和抵抗力同时下降

气道通畅维护：通过加大气道湿化力度，让分泌物变稀薄以便咳出或经吸引排出；气切处按规定周期换药，同时反复核实导管固定情况，防止松脱滑出。吸痰只在患者确有需要时进行，操作全程坚持无菌技术，压低肺部感染发生的概率。每班交接都要用听诊器确认双肺呼吸音是否清晰、痰鸣是否消失，血氧数值持续挂在监护屏上盯着，数值一旦滑坡立刻排查原因。

此外，鼻饲时把床头摇高到15°～30°再灌注，速度放慢、单次量控制在200ml以内，防止食物反流呛入气道；气切切口周围要隔一段时间就看一眼，摸排是否发红、渗出脓液这类感染苗头；口腔清洁按班次落实，压低呼吸机相关肺炎的风险。呼吸的快慢、深浅和节律走势也要持续跟踪，一旦缺氧改善的速度放缓，就要考虑痰堵的可能。

分泌物要及时吸引清除，同时紧盯体温脉搏血压这些生命体征、患者神志状态、胸腹起伏是否对称，留意有没有气促、口唇发绀、呼吸困难、胸痛胸闷冒头，一旦有异动第一时间报告医生。疼痛方面，医嘱下可用胸带做外固定来缓解，痛感明显时配合镇静镇痛药物；咳嗽咳痰时教患者或帮患者用双手轻压受伤那侧胸壁，减少震动带来的痛感。各类引流管要固定牢固，避免牵拉刺激反过来加重疼痛。

针对体温过高，护理流程按四个环节推进：第一步安排卧床静养、把病室通风打扫干净，第二步视体温高低选择物理降温或药物退热，第三步开通静脉通路补液扩容，第四步再针对病因展开抗感染治疗。出入量要连续记录，口腔黏膜干湿、尿量尿色变化也要留意，医嘱范围内保证补液量充足，防止体液流失过多导致脱水。

值得注意的是，骨盆骨折往往伴随盆腔静脉丛和动脉出血，处理不及时会滑向低血容量性休克。意识清醒程度、脉搏快慢、呼吸状态、血压和血氧数值都要纳入观察范围，出入量记录不能断档，好及时揪出血容量不足的苗头并纠正。做法上：静脉通路尽早建立、按医嘱输血补液；配合医生处理出血点及腹腔脏器损伤；给患者做好保暖，但绝不能用热水袋这类外部热源保暖，局部容易烫伤，还会加重微循环的耗氧负担

没受伤的肢体，鼓励患者自己动、各关节尽量活动到位；受伤的肢体维持在功能位置上，受压部位皮肤定时按摩促进血液循环，同时引导患者用上肢完成力所能及的自理动作，把早期活动的意义讲清楚，条件允许时借助辅助工具。

生活护理上，床单位保持平整干燥、没有碎屑硌着皮肤，减少摩擦损伤；容易出汗的部位适当扑爽身粉，让汗液、尿液、粪便别持续刺激皮肤，患者也能舒服一些。心理层面，主动跟患者讲清楚病情、治疗安排和预后走向，多聊多沟通，让患者把心里话说出来、把焦虑悲观的情绪疏解出去；训练中若表现出畏难或急于求成，都要正确引导，慢慢帮患者把信心和自理能力建起来；家属配合、病房氛围也尽量往温馨舒适上靠。

每次进食量都要记录下来持续跟踪，医嘱范围内可用一些开胃的药物；同时请营养科一起核算热量需求、定制个体化的饮食方案；按医嘱补充肠内营养制剂（瑞先、能全力等）和肠外营养（复方氨基酸等静脉输注）。口腔保持湿润清洁，食欲也会跟着好一些。

饮食内容上，以好消化的优质蛋白为主，瘦肉、鱼肉、蛋类、乳制品都可以，配上新鲜果蔬把维生素补上；口味清淡、营养密度高、方便咀嚼的食物优先，少食多餐，一旦出现恶心呕吐就先停下来。喂食时给足咀嚼吞咽的时间，节奏别太赶，餐前尽量避开会让患者不适的操作，进食氛围也要照顾到。

感染防控这块，无菌操作要严格到位，抗生素在医嘱指导下合理使用；呼吸道分泌物和呕吐物随时清理，避免误吸引发肺部感染；导尿管、胸腔引流管等各类管路的日常护理按标准强化执行；营养支持也要尽早跟上，把身体整体的抵抗力提起来。

胸部外伤留下肺功能减退或严重肺纤维化后遗症的患者，活动量稍大就容易气短，需要叮嘱戒烟、少接触刺激性气体。日常生活中要格外当心，避免二次意外伤害，肋骨骨折的患者建议伤后3个月回医院拍胸片，看骨折愈合的情况。骨盆骨折，不管是单处还是多处，都得老老实实卧床，一旦下地过早很容易痛感加重或骨折端移位；发病早期最好睡硬板床，家属搬动患者时要托稳臀部，肛周部位的清洁护理也不能马虎。

假如出现腹胀腹痛，很可能是血肿刺激导致肠麻痹或神经功能紊乱，需要留意；如果出现尿痛、血尿或排尿困难，应尽快返院复查。饮食安排上：急性期先禁食禁水2～3天，3天后排除内脏损伤就可以逐步从流食过渡到软食、再到普食，整体偏向高热量、高蛋白、高钙、高维生素并富含膳食纤维，水也要多喝，这样有利于改善营养、减少便秘、加快骨折愈合。

所谓多发伤，指的是同一个机械性外力，一次造成2处或以上解剖部位受损，其中至少有一处伤情足以危及生命。

• 与多处伤的差异：
  多处伤的损伤点集中在同一部位或单一脏器，比如肝脾同时受损、小肠多处穿孔、体表多处裂伤，程度轻重不一，轻的可以不做特殊处理，重的同样可能危及生命
• 与复合伤的差异：
  复合伤则是两种或以上致伤因素前后或同时作用于身体，比如核爆炸中冲击伤叠加辐射伤和烧伤，或是机械性外伤合并化学武器、生物武器造成的伤害

从时间轴上看，大出血、重度颅脑损伤、脓毒血症三者是导致多发伤患者死亡的核心因素，具体分布为：

• 伤后即刻：
  此时的致命因素多为重度颅脑损伤、高位脊髓损伤、气道窒息、心脏或大血管撕裂
• 伤后早期：
  多与失血性休克、颅脑损伤进展、张力性气胸、心包压塞等相关
• 伤后中后期：
  则以继发性感染、脓毒血症恶化、多器官功能相继衰竭为主要诱因

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