【1114】儿童急性胰腺炎教学查房.ppt
- 2026-11-09 12:29:50
一、病例介绍
（一）患者基础资料
一般信息：男，8 岁，化名小宇，体重 28kg，身高 135cm，BMI 26.3kg/m²，肥胖（＞同年龄同性别 P95）；住院号 2025xxxx，急诊入院时间 2025-12-10 22:00
主诉：持续性上腹部剧痛伴呕吐 8 小时
（二）现病史
发病诱因：午餐进食红烧肉、炸鸡腿，餐后 1 小时突发症状
核心症状：上腹部持续性刀割样剧痛，向腰背部放射，弯腰屈膝体位可轻微缓解；恶心呕吐 5-6 次，呕吐物为胃内容物无胆汁，呕吐后疼痛无减轻
就诊经过：发病 2 小时社区医院诊断急性胃炎，予山莨菪碱肌注、奥美拉唑静滴，症状无改善；发病 8 小时腹痛加重，腹胀、烦躁，体温 38.2℃急诊入院
伴随情况：发病 8 小时无排便、无肛门排气，无黄疸、无呼吸困难、无外伤
（三）既往、个人与家族史
既往史：既往身体健康，无慢性病、胆道疾病、腹部外伤手术史；无食物药物过敏；无近期病毒感染；近 1 个月未使用激素、硫唑嘌呤类药物；无饮酒史
个人史：学龄二年级，日常高脂高糖饮食，常吃油炸食品、含糖饮料，日常运动量少
家族史：父亲高脂血症，祖母 2 型糖尿病
（四）体格检查
生命体征：体温 38.0℃，心率 128 次 / 分，呼吸 28 次 / 分，血压 105/65mmHg，空气下血氧饱和度 96%
一般状态：神志清楚，烦躁痛苦，被动弯腰屈膝侧卧位
腹部查体
视诊：腹部膨隆，无胃肠蠕动波
听诊：肠鸣音 1-2 次 / 分，明显减弱
叩诊：全腹鼓音，移动性浊音阴性
触诊：中上腹偏左压痛 +++，肌紧张 +，反跳痛 +，Murphy 征阴性，未触及腹部包块
皮肤：无黄染、皮疹、出血点，无 Grey-Turner 征、Cullen 征
（五）辅助检查
实验室急诊检验
血淀粉酶 850U/L，参考＜100U/L，数值显著升高，超过正常上限 3 倍
血脂肪酶 1200U/L，参考＜60U/L，特异性指标明显升高
血常规白细胞 16.8×10⁹/L，中性粒细胞 88%，提示全身炎症反应
CRP 65mg/L，参考＜8mg/L，急性炎症指标升高
肝功能 ALT、AST 轻度升高，胆红素正常；肾功能指标全部正常
血糖 9.8mmol/L，应激性升高；血钙 2.05mmol/L，轻度降低
甘油三酯 8.5mmol/L、总胆固醇 6.8mmol/L，两项血脂指标显著升高
腹部增强 CT 影像学结果
胰腺弥漫性增大，轮廓模糊；胰周脂肪间隙模糊伴炎性渗出
胰腺实质不均匀强化，无胰腺坏死；胰周存在少量积液
胆囊、胆管无异常，排除胆源性病因；CTSI 评分 3 分，分级 D 级，无坏死
（六）初步诊断与严重程度评估
诊断条目
急性胰腺炎（中度重症）：依据典型腰背部放射腹痛、淀粉酶脂肪酶超 3 倍上限、CT 胰腺炎症改变确诊
高脂血症性混合型胰腺炎：排除其他诱因，患儿肥胖、家族高脂血症史，甘油三酯显著升高
儿童肥胖症、混合型高脂血症
风险评分评估
儿童改良 P-BISAP 评分 0-1 分，低至中度风险
CTSI 评分 3 分，判定中度重症急性胰腺炎
PAPS 儿科胰腺炎评分待完善检查
二、病例互动讨论
（一）讨论问题 1：儿童急性胰腺炎病因、成人差异及本病例病因
儿童急性胰腺炎整体病因分类及占比
特发性：占 15%-30%，无明确致病诱因
胆道疾病：占 10%-25%，包含胆结石、胆总管囊肿、胰胆管合流异常，本患儿 CT 排除此类病因
系统性疾病：占 10%-20%，红斑狼疮、川崎病、过敏性紫癜，患儿无相关病史
药物毒素：占 5%-15%，丙戊酸、门冬酰胺酶、硫唑嘌呤等，患儿无相关用药史
感染因素：占 5%-10%，腮腺炎、柯萨奇病毒、支原体感染，患儿无近期感染史
腹部创伤：占 5%-10%，钝性腹部外伤，患儿无外伤史
遗传代谢疾病：占 5%-10%，遗传性胰腺炎、囊性纤维化、高脂血症，为本患儿致病因素
解剖结构异常：占 3%-5%，胰腺分裂、Oddi 括约肌功能障碍，需后续进一步排查
儿童与成人核心病因差异
成人首要病因为胆石症，其次酒精；儿童酒精致病极少见，高脂血症发病率逐年上升
儿童特发性、感染、外伤、药物相关胰腺炎占比高于成人
高脂血症性胰腺炎诊断标准与本病例判定
标准一：甘油三酯＞11.3mmol/L；标准二：甘油三酯 5.6-11.3mmol/L 合并乳糜血；同时需排除其余致病因素
患儿甘油三酯 8.5mmol/L，未达 11.3mmol/L 阈值，但儿童血脂持续高于同龄 95 百分位即可诱发胰腺炎，叠加肥胖、高脂血症家族史，其余病因全部排除，确诊高脂血症性胰腺炎
儿童高脂血症性胰腺炎临床特点
发病占全部儿童胰腺炎 5%-15%，分型以 I、IV、V 型混合型高脂血症为主
发病机制：高甘油三酯分解游离脂肪酸，直接损伤胰腺腺泡，激活胰酶造成自身消化
临床表现：腹痛剧烈，疾病复发风险高，可突发重度高脂血症
远期管理：急性期降脂缓解症状，需终身血脂管控，避免反复发作
（二）讨论问题 2：儿童急性胰腺炎诊断标准、分型及本病例匹配情况
INSPPIRE 国际儿童胰腺炎诊断标准，满足三项中任意两项即可确诊
第一项：典型腹痛，急性持续性上腹疼痛，可放射至腰背部，患儿症状符合
第二项：血淀粉酶或脂肪酶≥正常上限 3 倍，患儿两项酶学指标均大幅超标，符合
第三项：CT、超声、MRI 可见胰腺炎特征影像改变，患儿增强 CT 存在胰腺炎症渗出，符合
病例判定：三项标准全部满足，急性胰腺炎诊断明确
亚特兰大 2012 分型与严重程度分级
病理分型：间质水肿性胰腺炎，胰腺实质均匀强化，无坏死，本患儿属于该类型
病情分级
轻症：无器官衰竭、无全身局部并发症，病程平稳
中度重症：一过性器官衰竭（持续＜48 小时）或局部并发症，本患儿 CTSI 3 分，归为此级
坏死性胰腺炎：胰腺实质无强化坏死，并发症风险更高
重症：持续性器官衰竭≥48 小时，累及呼吸、循环、肾脏，病死率高
（三）讨论问题 3：儿童急性胰腺炎液体复苏方案、成人区别及患儿补液方案
分层液体复苏方案，液体统一选用乳酸林格液，按体重精准计算
发病第 1 小时：输注剂量 20ml/kg，患儿总量 560ml 快速输注，目标快速扩容纠正灌注不足
发病 2 至 8 小时：输注速度 10ml/kg/h，患儿每小时 280ml，维持尿量≥1ml/kg/h
发病 8 至 24 小时：输注速度 3-5ml/kg/h，根据尿量动态调整，全天补液量为生理维持量 1.5 至 2 倍
液体复苏监测指标及达标标准
心率：匹配年龄标准＜120 次 / 分，患儿入院心率 128 次 / 分，未达标
血压：维持同年龄段正常区间，患儿血压 105/65mmHg 处于正常范围
尿量：≥1ml/kg/h，患儿每小时尿量需≥28ml，入院持续监测
血细胞比容：较初始数值下降 10%-15%，入院后复查评估
血乳酸：控制＜2mmol/L，完善相关检验
儿童液体复苏特殊要点，与成人管理差异
剂量计算：严格依托体重换算，儿童体液代偿能力弱，补液过量或不足均易损伤脏器
液体选择：禁用含糖晶体液，高血糖会加重胰腺炎症，全程仅使用乳酸林格液
血液制品：优先晶体扩容，无重度贫血不早期输血，避免容量过载
胶体使用：羟乙基淀粉提升急性肾损伤风险，不作为常规补液选择
出入量管理：每小时记录尿量与液体出入量，实时调整输注速度
（四）讨论问题 4：高脂血症性胰腺炎降脂治疗方案及患儿分层干预
三层阶梯降脂治疗方案
第一层基础治疗：严格禁食联合液体复苏，可降低甘油三酯 30%-50%，患儿适用
第二层强化药物：胰岛素持续泵入 0.05-0.1U/kg/h，患儿适用
第三层紧急干预：血浆置换，适用甘油三酯＞22.6mmol/L 或＞11.3mmol/L 合并重症胰腺炎，患儿甘油三酯 8.5mmol/L，暂不使用
分阶段降脂干预措施
急性期 1 至 3 天：严格禁食 + 乳酸林格液复苏，依靠禁食基础降低血脂
急性期发病第 2 天起：胰岛素持续泵入，同步输注葡萄糖 0.5-1g/kg/h 预防低血糖，每 1 至 2 小时监测血糖，目标甘油三酯降至 5.6mmol/L 以下，24 至 48 小时起效
恢复期甘油三酯＜5.6mmol/L：停用胰岛素，专科评估后长期口服非诺贝特稳定血脂，预防复发
儿童胰岛素使用注意事项
泵入剂量区间 0.05-0.1U/kg/h，同步补充葡萄糖防止低血糖
监测频率每 1-2 小时检测血糖，以甘油三酯＜5.6mmol/L 为治疗终点
（五）并发症情景模拟分析
情景一：入院第 3 天出现感染性胰腺坏死
临床表现：持续腹痛腹胀，体温 39.2℃；CT 提示胰腺坏死范围 35%，胰周、腹膜后见气体征
诊断依据：持续高热，CT 坏死伴气体征象，特异性 95% 以上
阶梯式处理方案
抗生素升级：美罗培南 20mg/kg 每 8 小时使用，药物穿透坏死组织能力强
微创引流：CT 引导下经皮穿刺置管引流脓液、坏死物
内镜干预：内镜下清除胰腺坏死组织
外科手术：微创手段无效时，实施视频辅助腹膜后清创或开腹清创
情景二：出院 2 个月复查发现胰腺假性囊肿
影像结果：胰腺尾部 5cm×4cm 囊性占位，边界清晰无分隔
疾病定义：胰腺炎发病 4 周以上形成，囊壁完整包裹液体积聚，儿童发病率 5%-15%
分层处理原则
囊肿＜4cm、无症状无感染：保守观察，多数可自行吸收
囊肿＞6cm、存在腹痛压迫症状或合并感染：内镜经胃 / 十二指肠引流或经皮穿刺引流
本病例囊肿 5cm，无不适症状，选择保守随访，每 3 个月复查腹部超声
三、基础知识回顾
（一）定义与流行病学
疾病定义：儿童胰腺急性炎症反应，病理表现为胰腺水肿、坏死、出血，属于儿科危重急腹症
发病数据：年发病率 3-13/10 万儿童，近年发病率持续升高，与儿童肥胖流行直接相关
人群分布：5 至 15 岁学龄儿童高发，婴幼儿少见；男女发病无明显差异，临床易误诊为急性胃肠炎
（二）儿童与成人胰腺炎病因对比
胆石症：儿童占 10%-25%，成人占 40%-60%，为成人首要病因
酒精致病：儿童发病率低于 5%，成人占 20%-40%
高脂血症：儿童占 5%-15%，逐年上升，成人占 5%-10%
特发性：儿童、成人占比均为 15%-30%
感染、药物、外伤：儿童占比更高，成人相对少见
（三）统一诊断标准
典型急性上腹痛，疼痛可放射至背部
血淀粉酶或脂肪酶检测值≥正常上限 3 倍
CT、超声、MRI 可见胰腺炎特征影像学改变
满足任意两项即可确诊急性胰腺炎
（四）标准化治疗原则
液体复苏：乳酸林格液分层输注，儿童严格按体重计算剂量与速度
禁食管理：发病初期严格禁食，腹痛完全缓解、肠鸣音恢复后启动肠内营养
营养支持：发病 48 至 72 小时尽早开展肠内营养，通路选择鼻空肠管或鼻胃管
降脂治疗：仅高脂血症诱发胰腺炎使用持续胰岛素泵入降脂
抗生素使用：不常规预防性用药，仅胰腺感染坏死时使用抗菌药物
介入与手术：ERCP、穿刺引流、外科清创仅用于出现严重局部并发症患者
四、总结与课后任务
（一）核心内容总结
病因差异：儿童胰腺炎病因区别于成人，以特发性、胆道疾病、代谢高脂血症多见；本病例由混合型高脂血症诱发
诊断规范：遵循 INSPPIRE 标准，腹痛、酶学升高、影像学改变满足两项即可确诊
液体管理：液体复苏为治疗基础，儿童需精准按体重计算初始扩容剂量 20ml/kg，持续监测尿量、心率、血压
高脂胰腺炎特殊治疗：急性期胰岛素持续泵入降脂，同步补充葡萄糖规避低血糖风险
严重度评估：CTSI 评分≥3 分判定中度重症，临床需重点监测胰腺坏死、感染性坏死、假性囊肿等并发症
（二）课后学习任务
指南研读：阅读《儿童高脂血症性胰腺炎诊疗共识（2023）》
影像学习：在 PACS 系统阅片，识别胰腺肿大、胰周渗出、坏死区域、感染气体征象
病例思考：假设患儿甘油三酯 12mmol/L，除胰岛素外补充治疗方案及具体操作细则
临床技能复习：儿童急性胰腺炎腹部查体要点，包含减弱肠鸣音、上腹部压痛特征
患者健康教育：为患儿家属制定完整出院管理方案，涵盖低脂饮食、体重管控、血脂定期监测、复发预防措施。
