【1106】急性肾小球肾炎教学查房.ppt

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一、典型病例完整资料

1.1 患者基础信息

• 姓名：李某某，男，8 岁，住院号 2025xxxx，入院时间 2025 年 9 月 10:00
• 主诉：眼睑及双下肢水肿、尿色加深 3 天，前额头痛 1 天

1.2 现病史

• 3 天前晨起双眼水肿，逐步发展为双下肢对称性凹陷水肿；尿液呈洗肉水样，每日尿量约 300ml，正常约 800ml。
• 1 天前出现前额胀痛，无呕吐、视物模糊；精神、食欲下降，无发热、皮疹、关节痛、呼吸困难。
• 既往 2 周存在上呼吸道感染，咽痛发热 38.5℃，口服感冒颗粒后症状好转。

1.3 既往、个人与家族史

• 既往无心脏病、高血压、肝肾传染病，无药物食物过敏史。
• 小学在读，无烟酒嗜好，无肾脏病家族遗传史。

1.4 体格检查

• 生命体征：T36.8℃，P98 次 / 分，R22 次 / 分，血氧 96%，血压 135/90mmHg，高于同年龄儿童血压第 95 百分位。
• 水肿体征：双眼睑水肿，双下肢小腿下 1/3 对称性凹陷水肿。
• 循环查体：颈静脉无充盈，双肺无啰音，心律齐无奔马律，肝肋下未触及。
• 其他：腹部柔软无压痛，无皮疹、关节红肿。

1.5 实验室检查

1.5.1 尿液与肾功能

• 尿常规：蛋白 ++，潜血 +++，满视野多形红细胞，比重 1.025，提示肾小球源性血尿。
• 24h 尿蛋白定量 1.2g，属于轻度蛋白尿。
• 血肌酐 85μmol/L、尿素氮升高，eGFR 65ml/min/1.73m²，轻度肾功能下降。

1.5.2 免疫与感染指标

• 补体 C3 0.35g/L 显著降低，C4 正常；ASO 800IU/mL 明显升高。
• 电解质、肝功能正常，ANA、抗 dsDNA 自身抗体阴性。

1.5.3 影像学肾脏超声

• 双肾对称性增大，皮质回声增强；无结石、积水、先天囊肿梗阻。

1.6 初步诊断

1. 急性链球菌感染后肾小球肾炎（典型）
2. 急性肾损伤 1 期
3. 轻度肾性高血压

• 诊断依据：链球菌上感后 2 周发病；急性肾炎综合征；低 C3、ASO 升高、一过性肾功能减退。

二、核心发病机制

2.1 致病病原体

• 主要致病菌：A 族 β 溶血性致肾炎链球菌（M1、4、12、25 型）。
• 感染潜伏期：咽部感染 1～2 周，皮肤脓疱疮感染 2～4 周。

2.2 免疫损伤全过程

1. 链球菌抗原释放入血，机体产生特异性抗体；
2. 抗原与血液抗体形成可溶性免疫复合物；
3. 复合物沉积肾小球系膜、毛细血管内皮侧，激活补体通路；
4. 肾小球炎症浸润，毛细血管壁破坏，出现血尿、蛋白尿。

2.3 分型本质

• 属于 Ⅲ 型超敏反应，链球菌不直接侵袭肾脏，依靠免疫复合物造成继发损伤。
• 感染后 1～2 周发病原因：机体需要时间合成足量抗体，达到致病免疫复合物浓度。

2.4 病理特征

• 光镜：弥漫毛细血管内皮、系膜细胞增生，大量中性粒细胞浸润。
• 免疫荧光：系膜、毛细血管壁颗粒状 IgG、C3 星天样沉积。
• 电镜金标准：肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积。

三、完整诊断标准

3.1 必备核心表现（急性肾炎综合征）

• 肾小球源性血尿（镜下 / 肉眼洗肉水样尿）；
• 轻中度蛋白尿，24h 定量多小于 2g；
• 晨起眼睑、下肢对称性凹陷水肿；
• 儿童高血压，血压超过同龄同性别身高 P95；
• 一过性血肌酐升高、eGFR 下降。

3.2 支持确诊依据

• 发病前 1～4 周链球菌感染（咽炎、脓疱疮）；
• ASO 滴度显著升高；
• 血清 C3 明显下降，8 周内自行恢复；
• 肾活检可见毛细血管内增生、上皮下驼峰沉积（非常规检查）。

3.3 本病例匹配诊断条目

• 肉眼多形红细胞血尿、24h 尿蛋白 1.2g；
• 眼睑 + 双下肢水肿；血压超标；肾功能轻度下降；
• 2 周前上呼吸道链球菌感染；ASO 升高、C3 显著降低，全部符合典型病例。

四、鉴别诊断

4.1 急性链球菌感染后肾炎 VS IgA 肾病 VS 膜增生性肾炎

• 潜伏期：APSGN 感染后 1～2 周；IgA 肾病感染 48 小时内即刻发作；膜增生无固定间隔。
• 血尿：APSGN 半数肉眼血尿；IgA 肾病反复感染后肉眼血尿；膜增生以镜下血尿为主。
• 补体 C3：APSGN 降低 8 周内恢复；IgA 正常；膜增生持续降低超 8 周。
• ASO：APSGN 升高，其余两者正常。
• 预后：儿童 APSGN 自愈率 95%；IgA、膜增生无法自愈，可进展慢性肾衰。

五、规范化治疗方案

5.1 总体治疗原则

• 以对症支持治疗为主，无特异性特效药，糖皮质激素常规不推荐使用。

5.2 分层治疗措施

1. 卧床休息：血尿水肿血压完全恢复前卧床 1～2 周。
2. 饮食管控：水肿高血压每日钠摄入＜1g；液体入量 = 前一日尿量 + 500ml。
3. 利尿治疗：水肿明显使用呋塞米 1～2mg/kg 口服 / 静推。
4. 降压治疗：硝苯地平 0.25～0.5mg/kg，控制血压低于同龄 P95。
5. 抗感染：青霉素 10～14 天，清除体内残留链球菌，预防复发。

5.3 本例个体化方案

• 绝对卧床；无盐饮食，严格限制入水量；口服硝苯地平降压；青霉素 V 钾口服 10 天；暂不使用利尿剂，每日监测尿量、体重、血压。

六、三大严重并发症及急救处理

6.1 循环充血、肺水肿

• 表现：呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺部湿啰音、肝肿大。
• 处置：吸氧、呋塞米利尿、硝普钠扩血管，危重可行透析脱水。

6.2 高血压脑病

• 表现：剧烈头痛、呕吐视物模糊、抽搐昏迷，本例存在头痛需密切监测。
• 急救：硝普钠匀速静滴降压，地西泮止惊，甘露醇降颅压，转入监护室。

6.3 急性肾衰竭（AKI）

• 透析 AEIOU 指征：严重酸中毒、高钾血症、药物中毒、容量超负荷、尿毒症心包 / 意识异常。
• 儿童优先腹膜透析，血流动力学更稳定。

6.4 情景模拟病例处置

6.4.1 高血压脑病场景

• 患儿血压 160/110mmHg，头痛呕吐抽搐；处理：硝普钠缓慢降压、地西泮止惊、甘露醇降颅压、心电监护 ICU 收治。

6.4.2 重度急性肾损伤场景

• 尿量每日 150ml，肌酐 250μmol/L，血钾 6.5，酸中毒；满足透析指征，选择腹膜透析治疗。

七、疾病基础流行病学与临床表现

7.1 流行病学

• 儿童高发，2～12 岁多见，国内发病率 1～2/10 万；抗生素普及后整体逐年下降。

7.2 典型症状发生率

• 镜下血尿 100%，肉眼血尿 50%；蛋白尿 90%；水肿 80%；高血压 50%；一过性肾损伤 30%。

八、总结与课后学习任务

8.1 核心总结

• 诊断金标准：链球菌前驱感染 + 急性肾炎综合征 + C3 降低、ASO 升高。
• 发病机制：Ⅲ 型超敏反应，免疫复合物沉积致肾小球损伤。
• 治疗核心：休息、限盐控水、降压利尿、青霉素抗感染。
• 危重并发症：循环充血、高血压脑病、急性肾衰，为主要死亡原因。
• 预后：儿童 95% 可完全痊愈，C3 八周内回升提示预后良好。

8.2 课后任务

1. 研读《中国儿童急性肾小球肾炎 2026 指南》。
2. 识别肾活检电镜驼峰、免疫荧光颗粒沉积典型病理图像。
3. 病例思考题

• 若患儿 C3 持续降低超过 8 周，需完善何种检查、考虑哪些疾病？
• 病程出现大量蛋白尿 3.5g/24h，鉴别诊断与处理方案。

1. 家属宣教：撰写居家护理手册，包含休息、低盐饮食、尿量体重血压监测、复诊计划。

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