【1074】颅内血肿.ppt

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一、总体概述

1.1 疾病基本特点

• 颅内血肿是颅脑损伤最常见、最严重的继发性病变。
• 发病率：占闭合性颅脑损伤约 10%，占重型颅脑损伤 40%～50%。
• 危害：血肿会引发周边脑水肿，造成颅内压进行性升高，极易诱发脑疝，威胁患者生命。

1.2 临床分型

• 按症状出现时间划分
• 急性血肿：受伤后 3 日内出现相关症状。
• 亚急性血肿：受伤后 3 日～3 周出现相关症状。
• 慢性血肿：受伤时间超过 3 周才出现相关症状。
• 按血肿部位划分：分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。

二、硬脑膜外血肿

2.1 基本概况

• 占外伤性颅内血肿的 30%，临床以急性血肿最为多见，各年龄段均可发病。

2.2 发生机制

• 主要出血来源：以颞骨骨折撕裂脑膜中动脉最为常见。
• 其他出血来源：颅内静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉、导血管损伤。
• 特殊情况：无颅骨骨折时，外力牵拉造成硬脑膜与颅骨分离，撕裂表面小血管也可形成血肿。

2.3 好发部位

• 整体多见于颞部、额顶部、颞顶部。
• 脑膜中动脉主干损伤：血肿多位于额颞部，可向额部、顶部蔓延。
• 脑膜中动脉前支损伤：血肿集中在额颞部。
• 脑膜中动脉后支损伤：血肿集中在颞顶部。
• 上矢状窦破裂：血肿可出现在单侧或双侧大脑半球。
• 横窦破裂：血肿多见于颅后窝，也可跨越枕部与颅后窝。

2.4 临床表现

• 意识障碍：为本病核心表现，分为三种演变形式。原发损伤较轻者，可表现为清醒逐渐转为昏迷，或出现典型中间清醒期；原发脑损伤严重者，伤后持续昏迷且不断加深。
• 颅内压增高：多在昏迷前、中间清醒期出现，典型症状为头痛、恶心、呕吐，伴随血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢。
• 瞳孔改变：多继发小脑幕切迹疝。早期患侧瞳孔短暂缩小，进展后患侧瞳孔散大，晚期双侧瞳孔散大；颅后窝血肿瞳孔改变出现较晚，呼吸异常、骤停会更早发生。
• 神经系统体征：伤后即刻出现的局灶体征多为原发性脑损伤导致；单纯硬膜外血肿早期一般无局灶症状，合并脑疝时可出现对侧锥体束征、去脑强直。

2.5 诊断

• 临床诊断：存在明确头部外伤史，出现特征性意识变化，查体发现骨折线跨越血管沟可初步判断。
• 影像学检查：首选头颅 CT，典型影像为颅骨内板与硬脑膜之间双凸镜形、弓形高密度影，同时可评估脑室、中线结构及合并损伤，病情变化时需及时复查。

2.6 治疗方案

• 手术适应证：存在明显颅内压增高症状体征；CT 提示脑组织受压；幕上血肿＞30ml、颞区血肿＞20ml、幕下血肿＞10ml；血肿压迫大静脉窦并引发颅内压增高。
• 手术方式：常规行骨瓣或骨窗开颅，清除血肿并彻底止血；术中硬脑膜张力偏高或可疑合并其他血肿，需切开探查。病情危重未完善 CT 者，可在瞳孔散大侧、骨折线处先行钻孔，再扩大骨窗处理。
• 非手术治疗：适用于意识清楚、病情平稳者；CT 提示幕上血肿＜30ml、幕下血肿＜10ml，中线结构移位＜1.0cm；治疗期间全程严密监测，动态复查影像。

三、硬脑膜下血肿

3.1 基本概况

• 占外伤性颅内血肿约 40%，急性、亚急性类型临床多见，慢性血肿具备独立临床特点。

3.2 发生机制

• 急性、亚急性血肿：多由额极、颞极对冲性脑挫裂伤造成脑皮质血管破裂所致；桥静脉、静脉窦撕裂也可引发大范围血肿，可不伴随脑挫裂伤。
• 慢性血肿：好发于老年人，多存在轻微头部外伤史，部分无明确外伤；长期服用抗凝药物、营养不良、血管病变等为常见诱因，血肿可形成厚薄不均的包膜。

3.3 临床表现

• 急性、亚急性血肿：多表现为持续性昏迷且进行性加重，亚急性患者可出现中间清醒期；伴随明显颅内压增高，病情进展快，易发生脑疝，早期可见同侧瞳孔散大；伤后即刻出现的偏瘫等体征多为原发脑损伤，后期新发体征提示血肿压迫或脑疝。
• 慢性血肿：病程可达数月，进展缓慢。精神智力型表现为头晕、记忆力减退、反应迟钝、精神异常，易误诊为老年痴呆、精神疾病；局灶病灶型出现偏瘫、失语、癫痫，易误诊为颅内肿瘤；隐匿型无明显颅内压增高与神经体征。

3.4 诊断

• 急性、亚急性血肿：结合头部外伤史、进行性意识障碍、颅内压增高表现判断；CT 可见颅骨与脑表面之间新月形高密度、混杂密度影，常合并脑挫裂伤。
• 慢性血肿：老年人存在轻微外伤史，出现精神、智力、神经功能异常需高度警惕；CT 显示颅骨与脑表面间新月形低密度或等密度影，MRI 可见特征性新月形短 T₁、长 T₂信号。

3.5 治疗方案

• 急性、亚急性血肿：整体治疗原则同硬脑膜外血肿。血肿可出现在受力部位或对冲部位；危重患者未做 CT 时，需在受力区、额极、颞极、脑底部等对冲区域多处钻孔探查；术后加强脑挫裂伤相关综合治疗。
• 慢性血肿：有明显症状均建议手术。首选钻孔置管引流术，血肿偏小采用单孔引流，体积较大选择双孔引流；术后存在复发风险，需要定期复查 CT 或 MRI。

四、脑内血肿

4.1 基本概况

• 发病率偏低，在闭合性颅脑损伤中占 0.5%～1.0%。
• 好发特点：多为枕部受力引发额、颞叶对冲性损伤所致，少数出现在头部受力点处。

4.2 发生机制

• 浅部血肿：脑皮质挫裂、血管破裂形成，常合并硬脑膜下血肿，多见于额极、颞极及脑底面。
• 深部血肿：脑深部血管破裂引发，脑组织表面可仅见轻度挫裂伤。

4.3 临床表现与诊断

• 临床表现：症状与合并脑挫裂伤的硬脑膜下血肿相近。
• 影像学检查：CT 为主要诊断手段，典型表现为脑挫裂伤周边或脑深部出现类圆形、不规则高密度影，可明确血肿位置与大小。

4.4 治疗方案

• 整体治疗原则参照硬脑膜下血肿。
• 手术治疗：行骨瓣或骨窗开颅，同步清除脑内血肿、硬膜下血肿以及失活的脑组织。
• 保守治疗：脑深部小型血肿、无明显颅内压增高者，可留置颅内压监测装置，严密监护病情变化。

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