【1066】头皮损伤+颅骨骨折.ppt

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一、颅脑损伤概述

1.1 基本概况

• 颅脑损伤临床较为常见，致伤原因包括交通事故、高处坠落、跌倒、火器伤等，发生率仅次于四肢损伤，整体死亡率、致残率位居全身损伤首位。
• 按照暴力作用方式，分为直接损伤、间接损伤两大类。

1.2 损伤分型及特点

• 直接损伤
• 加速性损伤：静止头部遭受外力打击，头部沿受力方向加速运动，损伤集中在受力点位，仅存在着力伤，常见于钝器击打。
• 减速性损伤：运动头部撞击静止物体后骤然停止，除着力伤外，受力对侧脑组织可出现对冲伤，多见于坠落、跌倒头部着地。
• 挤压性损伤：多方向外力同时挤压头部，颅骨广泛变形，损伤范围弥散，如车轮碾压头部。
• 间接损伤
• 颅底传导损伤：外力经下肢、臀部沿脊柱传导至颅底，易引发颅底骨折、颅脑损伤，典型场景为坠落时下肢或臀部着地。
• 挥鞭样损伤：躯干突然变速，头颅因惯性出现过度伸、屈，造成颅颈交界区、延髓、颈髓损伤，多见于车辆急刹车、碰撞。
• 创伤性窒息：胸部受挤压导致胸腔压力骤升，静脉血逆流至头面部，引发头面、脑组织广泛性点状出血，常见于塌方、重物挤压胸部。

1.3 格拉斯哥昏迷评分（GCS）

• 该评分系统 1974 年制定，是国际通用的颅脑损伤意识评估标准，包含睁眼、言语、运动三项评分，总分区间 3～15 分，15 分为意识清醒，3 分为深昏迷。
• 伤情分级
• 轻型：总分 13～15 分，伤后昏迷时长小于 20 分钟。
• 中型：总分 9～12 分，伤后昏迷 20 分钟至 6 小时。
• 重型：总分 3～8 分，伤后昏迷超过 6 小时；或伤后 24 小时内意识恶化且昏迷时长超 6 小时。
• 评分细则
• 睁眼反应：自主睁眼 4 分，呼唤睁眼 3 分，刺痛睁眼 2 分，不能睁眼 1 分。
• 言语反应：回答正确 5 分，回答错误 4 分，胡言乱语 3 分，仅能发声 2 分，不能发声 1 分。
• 运动反应：按吩咐动作 6 分，刺痛定位 5 分，刺痛屈曲 4 分，刺痛过屈（去皮质）3 分，刺痛伸展（去脑）2 分，刺痛无反应 1 分。

二、头皮损伤

2.1 总体特点

• 头皮损伤均由直接外力造成，损伤类型与致伤物密切相关。钝器多引发头皮挫伤、头皮血肿；锐器易造成规整头皮裂伤；头发卷入机器可致头皮撕脱伤。
• 临床意义：可根据损伤类型判断外力大小、着力点，辅助推断颅内损伤；头皮血供丰富，大量出血易造成失血性休克；头皮自身愈合、抗感染能力较强，但损伤后也可能继发颅骨骨髓炎、颅内感染。

2.2 头皮血肿

• 皮下血肿：范围局限，周边硬、中心软，无波动感，易与颅骨凹陷骨折混淆，必要时借助 CT 鉴别。出血量少，以观察、伤后冰敷为主，多数可自行吸收。
• 帽状腱膜下血肿：不受颅缝限制，可蔓延至整个头部，质地柔软、波动感明显。小型血肿予以加压包扎等待吸收；大型血肿在凝血功能正常前提下，消毒后穿刺抽吸再加压包扎；反复肿大需排查凝血异常。婴幼儿巨大血肿易诱发贫血、休克，合并感染时行切开引流。
• 骨膜下血肿：一般不跨越颅缝，张力较高，常合并颅骨骨折。处理原则同帽状腱膜下血肿，合并颅骨骨折时严禁加压包扎，防止血液经骨折缝隙流入颅内形成硬脑膜外血肿。

2.3 头皮裂伤

• 损伤特点：锐器所致伤口边缘整齐，多仅累及头皮，严重者可穿透颅骨、硬脑膜；钝器所致伤口形态不规则，创缘伴随挫伤，常合并着力点部位骨折、脑损伤。
• 治疗原则：尽早清创缝合，受伤超过 24 小时若无明显感染，仍可一期缝合。术中彻底清除异物，少量修剪坏死组织，避免缝合张力过大；常规探查颅骨情况。伤口有脑脊液、脑组织外溢，按开放性脑损伤处理，术后常规使用抗生素预防感染。

2.4 头皮撕脱伤

• 致伤原因：多为头发卷入运转机器所致，属于最严重的头皮损伤。
• 损伤特点：头皮多在帽状腱膜下全层撕脱，可连带骨膜，创面出血量大，易引发失血性休克。
• 分型处理
• 皮瓣部分脱离、血运良好：彻底清创后原位缝合。
• 皮瓣完整、污染轻、伤后不足 6 小时：行头皮血管显微吻合后再缝合。
• 皮瓣无法利用、骨膜完整：采用游离植皮或转移皮瓣。
• 皮瓣无法利用、颅骨外露：先转移筋膜覆盖骨面，再行植皮。
• 创面感染、伤情过久：先换药处理，待肉芽组织生长后再植皮；颅骨外露者可在颅骨多处钻孔至板障层，待肉芽长出后植皮。

三、颅骨骨折

3.1 概述

• 颅骨骨折为外力造成颅骨结构破坏，闭合性颅脑损伤中发生率约 15%～20%。
• 骨折本身风险较低，主要危害来自硬脑膜、脑血管、脑组织、脑神经等合并损伤。
• 形成机制：外力作用使颅骨发生弯曲变形，超出弹性限度后出现骨折。

3.2 骨折分类

• 按形态：分为线形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折、洞形骨折，洞形骨折多见于火器伤。
• 按部位：分为颅盖骨折、颅底骨折。
• 按是否与外界相通：分为闭合性骨折、开放性骨折；颅底骨折合并脑脊液漏、颅内积气，也属于开放性骨折。

3.3 颅盖骨折

• 线形骨折：包含颅缝分离，可为全层或单纯内板断裂，依靠头颅 X 线、CT 骨窗相确诊。骨折线经过血管沟、静脉窦时，需警惕硬脑膜外血肿，骨折本身无需手术。
• 凹陷骨折：多数为全层凹陷，婴幼儿可出现乒乓球样凹陷。凹陷明显者触诊可发现异常，需 CT 鉴别血肿与浅凹陷。骨折片压迫脑组织、静脉窦可引发神经缺损、癫痫、大出血。
• 凹陷骨折手术指征：凹陷深度＞1cm、骨折位于脑功能区、骨片刺入脑内，同时伴随瘫痪、失语、癫痫等症状，需手术复位或摘除碎骨片。非功能区轻度凹陷、无脑受压症状者，予以保守观察。

3.4 颅底骨折

• 基本特点：多由颅盖骨折延伸而来，少数为头部挤压、颅底直接受力所致，以线形骨折多见，可累及眶顶、颞骨、枕骨等多个部位。
• 颅前窝骨折：典型表现为眼睑、球结膜淤血（熊猫眼征）、鼻出血；脑膜撕裂可出现脑脊液鼻漏、颅内积气，易合并嗅神经损伤。
• 颅中窝骨折：血液、脑脊液可经蝶窦流至鼻咽部；鼓膜破裂出现脑脊液耳漏，鼓膜完整则液体沿咽鼓管流出；易损伤面神经、听神经，中线骨折可累及多组颅神经，还可诱发颈内动脉 - 海绵窦瘘、顽固性鼻出血。
• 颅后窝骨折：典型体征为乳突、枕下皮下淤血（Battle 征）、咽后壁淤血，可损伤后组颅神经。
• 辅助检查：依靠典型体征初步诊断，头颅 CT、高分辨率 CT 可定位骨折，薄层 MRI 有助于查找脑脊液漏口。
• 治疗原则：单纯闭合性颅底骨折无需特殊处理。合并脑脊液漏者取头高位、绝对卧床，禁止咳嗽、擤鼻涕、冲洗漏口、腰椎穿刺，常规使用抗生素预防感染；漏液超过 1 个月未愈合，行漏口修补术。怀疑视神经受压，24 小时内实施探查减压术。

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