挑战赛质量改进金奖案例PPT * pdca降低老年住院患者夜间跌倒发生率

P 计划：选题经评分确定课题，查检得出改善前跌倒率 40%，借助柏拉图、鱼骨图锁定巡视不清、服药头晕、私自如厕三大关键诱因，测算目标跌倒率 20.8%。

D 实施：围绕三大真因，优化夜间巡视频率、落实用药安全管理、强化如厕宣教三项针对性整改举措。

C 检查：干预后跌倒率降至 20%，目标达成率 104.17%；组员综合能力显著提升。

A 处理：梳理防跌倒标准化作业指引落地执行，复盘项目优缺点，明确后续拓展多学科协作、扩充样本量等改进方向。