【1025】糖尿病相关病例分析讨论.ppt

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一、病例 1：初发 2 型糖尿病

1.1 病例资料

• 52 岁男性，口干多饮多尿 2 月、体重下降 3kg；BMI28.5kg/m²、腹型肥胖，糖尿病家族史；空腹血糖 8.9mmol/L，餐后 2h13.2mmol/L，HbA1c7.8%，尿糖 ++、酮体阴性。

1.2 诊疗要点

• 诊断：2 型糖尿病，依据典型三多一少、肥胖家族史、血糖及糖化达标诊断标准。
• 完善检查：OGTT、胰岛素 + C 肽释放试验、肝肾功、血脂、尿微量白蛋白 / 肌酐、眼底筛查。
• 治疗：饮食 + 运动干预；无禁忌首选二甲双胍，血糖不佳联合 SGLT2i/DPP4i 等。

二、病例 2：1 型糖尿病合并 DKA

2.1 病例资料

• 19 岁 1 型糖友，受凉感染后自行停用胰岛素，恶心呕吐、深大呼吸；血糖 24.6mmol/L、血酮阳性，pH7.20、HCO₃⁻12mmol/L，低钾低钠，Kussmaul 呼吸。

2.2 诊疗要点

• 诊断：1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。诱因：上呼吸道感染 + 擅自停胰岛素。
• 急救措施：补液、小剂量短效胰岛素静滴、补钾、严密监测血糖血气电解质。
• 用药原则：首选生理盐水扩容，血钾＞3.3mmol 启用胰岛素 0.1U/kg・h；血糖降至 13.9mmol/L 改用含糖液 + 胰岛素，维持 8～12mmol/L。

三、病例 3：高渗高血糖综合征（HHS）

3.1 病例资料

• 78 岁老年糖友，擅自加保健品后多尿嗜睡；血糖 38.5mmol/L、血钠 152mmol/L、有效渗透压 350mOsm/kg，酮体阴性、无明显酸中毒。

3.2 诊疗要点

• 诊断：高渗高血糖状态；鉴别 DKA：DKA 以高酮体、明显酸中毒为特征。
• 补液：初期 0.9% 生理盐水，血糖降至 16.7mmol/L、渗透压回落酌情改用 0.45% 低渗盐水，严控补液速度防脑水肿。
• 预后差因素：高龄、严重高渗致脑细胞脱水，易合并血栓、心肾并发症。

四、病例 4：糖尿病肾病 G3a 期

4.1 病例资料

• 63 岁，糖尿病 12 年、HbA1c8%～9%，双下肢水肿；尿蛋白 +++、24h 尿蛋白 3.2g，血白蛋白 32g/L，eGFR55ml/min，眼底见糖尿病视网膜病变。

4.2 诊疗要点

• 诊断：糖尿病肾病 G3a（eGFR45～59）。
• 鉴别：IgA 肾病、膜性肾病等原发肾病，必要肾穿刺。
• 方案：血压＜130/80mmHg，优选 ACEI/ARB；降糖优先 SGLT2i、GLP‑1RA；优质低蛋白饮食。

五、病例 5：糖尿病足 Wagner3 级

5.1 病例资料

• 68 岁，DM20 年，左足底胼胝下破溃流脓伴红肿发热，下肢麻木、间歇性跛行、静息痛，足背动脉搏动消失，血象炎症升高。

5.2 诊疗要点

• 诊断：2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变、下肢动脉闭塞、糖尿病足 Wagner3 级。
• 检查：ABI、下肢血管 CTA、神经传导、创面分泌物培养、足部 X 线排查骨髓炎。
• 治疗：创面清创减压、广谱抗感染（据药敏调药）、胰岛素强化降糖，多学科评估血管重建。

六、病例 6：糖尿病合并无痛急性心梗

6.1 病例资料

• 71 岁，二甲双胍 + 格列美脲用药，恶心大汗，V1‑V4ST 抬高、肌钙蛋白显著升高，心动过缓、低血压、双肺湿啰音。

6.2 诊疗要点

• 诊断：无痛性急性前壁心梗；诱因：糖尿病自主神经病变，痛觉传入受损。
• 急诊：PCI / 溶栓；心动过缓酌情阿托品 / 临时起搏；低血压补液 + 升压；血糖＞10mmol/L 静脉胰岛素控制 7.8～10mmol/L。
• 远期：停用多数口服药，优选 SGLT2i、GLP‑1RA。

七、病例 7：糖尿病围手术期管理

7.1 病例资料

• 58 岁 2 型糖尿病，拟腹腔镜胆囊切除，二甲双胍 1g bid，空腹 7.5～8.5mmol/L，HbA1c8.2%。

7.2 诊疗要点

• 术前标准：HbA1c＜8.5，围术期血糖目标 7.8～10mmol/L；风险：切口感染、愈合差、电解质紊乱。
• 术前：术前 24h 停二甲双胍，改用基础胰岛素。
• 术中：每 1～2h 测血糖，葡萄糖液联合短效胰岛素静滴；术后逐步过渡至原有方案。

八、病例 8：妊娠期糖尿病 GDM

8.1 病例资料

• 孕 24 周，75gOGTT：空腹 5.2、1h10.8、2h9.0mmol/L。

8.2 诊疗要点

• 诊断 G，OGTT 任一数值超标即可确诊。
• 母婴危害：母体妊高、羊水过多、泌尿感染、远期糖尿病；胎儿巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素。
• 管控：饮食运动首选，不达标启用胰岛素；空腹＜5.3、餐后 2h＜6.7mmol/L。

九、病例 9：严重低血糖

9.1 病例资料

• 1 型糖友，进餐偏少仍按原量注射赖脯胰岛素，心慌大汗意识模糊，指尖血糖极低。

9.2 诊疗要点

• 诊断：药物性严重低血糖，诱因进食少未减量速效胰岛素。
• 急救：静推 50% GS40～60ml，继 10% 葡萄糖维持；无法静注肌注胰高糖素 1mg。
• 预防：灵活调药、规律进餐、规律血糖监测。

十、病例 10：气肿性肾盂肾炎

10.1 病例资料

• 62 岁糖尿病，高热腰痛，血象显著升高，CT 肾脏实质积气，血糖 24.1mmol/L。

10.2 诊疗要点

• 诊断：糖尿病合并气肿性肾盂肾炎，致病菌多为大肠 / 克雷伯菌。
• 发病机制：高血糖利于产气菌发酵产气体，糖尿病机体免疫力、肾灌注下降。
• 治疗：碳青霉烯 / 三代头孢 + 抗厌氧菌，胰岛素严格控糖；必要穿刺引流或外科手术。

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