一、共识背景与重要性
- 中国血脂管理现状：血脂异常患病率38.1%，但知晓率（11.7%）、治疗率（10.1%）、控制率（4.8%）极低；ASCVD高危人群LDL-C达标率仅42.9%，极高危人群仅26.6%。
- 起始策略的意义：早期、积极降胆固醇可显著提高LDL-C达标率，改善临床预后；简化治疗路径，减少临床惰性，提升依从性。
二、ASCVD危险分层与LDL-C目标值
根据2023年中国血脂管理指南，ASCVD危险分层及对应LDL-C目标值如下：
| ASCVD危险分层 | 具体定义 | LDL-C推荐目标值 |
|---|
| 超高危 | ≥2次严重ASCVD事件，或1次严重事件+≥2个高危因素 | <1.4 mmol/L且较基线降>50% |
| 极高危 | 其他ASCVD患者 | <1.8 mmol/L且较基线降>50% |
| 中/高危 | 糖尿病、LDL-C≥4.9 mmol/L、慢性肾脏病（3-4期）等 | <2.6 mmol/L（部分情况下调至<1.8 mmol/L） |
| 低危 | 不符合上述情况 | <3.4 mmol/L |
三、起始降胆固醇策略分类
（一）单药治疗方案
| 方案 | LDL-C降幅 | 适用人群 | 注意事项 |
|---|
| 高强度/最大耐受他汀 | 50-55% | 欧美ASCVD高危/极高危患者 | 亚洲人群耐受性差，不良反应（肌肉、肝功能）风险高 |
| 中等强度他汀 | 25-50% | ASCVD一级预防患者 | 中国指南推荐的联合治疗基石 |
| 胆固醇吸收抑制剂（依折麦布/海博麦布） | 10-20% | 他汀不耐受者、≥75岁一级预防患者 | LDL-C降幅有限 |
| PCSK9i | 45-57% | 他汀不耐受或对不良反应疑虑者 | 费用高，缺乏心血管获益证据 |
（二）联合治疗方案
1. 中等强度他汀+胆固醇吸收抑制剂
- LDL-C降幅：50-60%
- 适用人群：ASCVD患者、基线LDL-C≥4.9 mmol/L的一级预防/FH患者、ASCVD高危糖尿病/慢性肾脏病患者
- 证据支持：RACING研究显示，联合治疗与高强度他汀单药相比，心血管事件风险非劣且达标率更高（73% vs.55%），不良反应更少。
2. 他汀+PCSK9i
- LDL-C降幅：约75%
- 适用人群：基线LDL-C≥4.9 mmol/L的ASCVD超高危患者
3. 胆固醇吸收抑制剂+PCSK9i
- LDL-C降幅：约70%
- 适用人群：他汀不耐受的ASCVD极高危/超高危患者
4. 中等强度他汀+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9i
- LDL-C降幅：70-80%
- 适用人群：基线LDL-C≥4.9 mmol/L的ASCVD超高危患者、FH患者
四、专家核心推荐意见
- 起始策略选择是提高早期LDL-C达标率和依从性的关键。
- 中等强度他汀是中国指南推荐的起始及联合治疗基石。
- 中等强度他汀+胆固醇吸收抑制剂是中国ASCVD二级预防及部分一级预防患者的首选起始策略。
- 三联方案（中等强度他汀+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9i）适用于基线LDL-C≥4.9 mmol/L的ASCVD超高危患者和FH患者。
- FH患者可选择他汀+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9i/脂蛋白分离术/普罗布考；他汀不耐受者可选择胆固醇吸收抑制剂、PCSK9i或贝派地酸（国内未上市）。
五、临床实施建议
1. 起始治疗流程
- 根据ASCVD危险分层确定LDL-C目标值→选择起始方案（单药/联合）→定期监测LDL-C及不良反应→调整方案至达标。
2. 影响因素
- 核心因素：ASCVD危险分层、基线LDL-C水平；
- 其他因素：合并症、药物相互作用、耐受性、依从性。
3. 提高依从性方法
- 简化方案（如单片复方制剂FDC）；
- 个体化治疗；
- 患者教育与医患沟通。
六、总结与展望
共识强调起始联合治疗（尤其是中等强度他汀+胆固醇吸收抑制剂）是中国人群实现LDL-C早期达标的理想策略，未来需进一步优化个体化方案，提升真实世界达标率。
亮点：聚焦中国人群特点，推荐中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂作为首选起始策略，平衡疗效与安全性，为临床提供实用指导。
