一、疾病概述

• 患病率：2型糖尿病占糖尿病患者90%以上，多在35~40岁后发病。
• 病理机制：胰岛素分泌绝对/相对不足或外周组织胰岛素抵抗，导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。
• 典型症状：“三多一少”（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）。

二、药物治疗原则

1. 首选药物：若无禁忌证，二甲双胍为一线首选，且应长期保留在治疗方案中；不适合二甲双胍者可选α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。
2. 二联治疗：二甲双胍单药未达标时，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂或胰岛素。
3. 三联治疗：二联未达标时，联用3种不同机制的降糖药。
4. 胰岛素治疗：三联未达标时，改为多次胰岛素治疗（基础+餐时或预混胰岛素），停用胰岛素促泌剂。
5. 合并症用药：
   • 心血管疾病/高危：二甲双胍基础上加用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂（无论HbA1c是否达标）。
   • 慢性肾病/心衰：二甲双胍基础上加用SGLT2抑制剂；若不能用SGLT2，可选GLP-1受体激动剂。

三、常用降糖药物分类及核心信息

1. 双胍类

• 代表药物：二甲双胍
• 降糖机制：减少肝脏葡萄糖输出，改善外周胰岛素抵抗。
• 关键注意事项：
  • 禁忌：eGFR<45ml/min、乳酸酸中毒、急性代谢紊乱、妊娠/哺乳期。
  • 不良反应：胃肠道反应（从小剂量开始缓解）、维生素B12缺乏。
  • 用法：起始0.5g/次，2次/d，最大剂量2.55g/d。

2. 磺脲类

• 代表药物：格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮、格列齐特
• 降糖机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。
• 关键注意事项：
  • 禁忌：1型糖尿病、酮症酸中毒、肝肾功能不全、妊娠/哺乳期。
  • 不良反应：低血糖（与胰岛素或促泌剂联用需谨慎）、胃肠道不适。
  • 用法：餐前30min服用，从小剂量开始调整。

3. 格列奈类

• 代表药物：瑞格列奈、那格列奈
• 降糖机制：刺激胰岛素早时相分泌，降低餐后血糖。
• 关键注意事项：
  • 禁忌：1型糖尿病、酮症酸中毒、严重肝功能不全。
  • 不良反应：低血糖（较磺脲类轻）、胃肠道反应。
  • 用法：餐前15min服用，起始0.5~1mg/次。

4. α-糖苷酶抑制剂

• 代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇
• 降糖机制：抑制碳水化合物在小肠吸收，降低餐后血糖。
• 关键注意事项：
  • 禁忌：严重胃肠功能紊乱、肾功能不全（肌酐清除率<25ml/min）、妊娠/哺乳期。
  • 不良反应：胃肠胀气、腹泻（随治疗减轻）。
  • 用法：餐时与食物同服，起始50mg/次，3次/d。

5. 噻唑烷二酮类（TZDs）

• 代表药物：罗格列酮、吡格列酮
• 降糖机制：增加靶细胞对胰岛素的敏感性。
• 关键注意事项：
  • 禁忌：心衰（NYHAⅢ/Ⅳ级）、严重骨质疏松、肝功能异常、妊娠/哺乳期。
  • 不良反应：体重增加、水肿、骨折风险升高。
  • 用法：起始4mg/d，单次或分2次服用。

6. DPP-4抑制剂

• 代表药物：维格列汀、西格列汀、利格列汀、沙格列汀、阿格列汀
• 降糖机制：抑制DPP-4，升高内源性GLP-1水平。
• 关键注意事项：
  • 禁忌：肝功能不全（维格列汀）、妊娠/哺乳期。
  • 不良反应：低血糖（单药罕见，联用促泌剂需注意）、鼻咽炎。
  • 用法：每日1次，剂量依肾功能调整（如西格列汀：eGFR<30ml/min时25mg/d）。

7. SGLT2抑制剂

• 代表药物：恩格列净、卡格列净、艾托格列净、达格列净
• 降糖机制：抑制肾脏葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄。
• 关键注意事项：
  • 禁忌：eGFR<30ml/min、1型糖尿病、酮症酸中毒、妊娠/哺乳期。
  • 不良反应：生殖器真菌感染、低血压、酮症酸中毒（罕见）。
  • 用法：起始10~100mg/d，晨服。

8. GLP-1受体激动剂

• 代表药物：利拉鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、利司那肽、洛塞那肽
• 降糖机制：激动GLP-1受体，增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素、延缓胃排空。
• 关键注意事项：
  • 禁忌：甲状腺髓样癌（MTC）史/家族史、MEN2、1型糖尿病。
  • 不良反应：胃肠道不适（恶心、腹泻，随治疗减轻）、低血糖（联用促泌剂时）。
  • 用法：皮下注射，每周1次（度拉糖肽、洛塞那肽）或每日1~3次（利拉鲁肽、贝那鲁肽）。

9. 胰岛素类

• 分类：速效（门冬、赖脯）、短效（生物合成人胰岛素）、中效（精蛋白生物合成人胰岛素）、长效（甘精、地特、德谷）、预混（门冬30/50、30/70混合）。
• 降糖机制：补充胰岛素，替代治疗。
• 关键注意事项：
  • 禁忌：低血糖发作时、对胰岛素过敏者。
  • 不良反应：低血糖、注射部位反应。
  • 用法：剂量个体化，根据血糖调整；长效胰岛素每日1次，预混胰岛素餐前注射。

四、特殊人群用药注意事项

• 老年人：慎用磺脲类（低血糖风险高），优先选择二甲双胍、DPP-4抑制剂或SGLT2抑制剂，剂量宜保守。
• 妊娠/哺乳期：禁用大部分口服降糖药，首选胰岛素。
• 肾功能不全：调整二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂剂量；避免使用磺脲类（格列喹酮除外，经胆道排泄）。
• 肝功能不全：避免使用TZDs、部分DPP-4抑制剂（维格列汀），优先选择胰岛素。

五、基层用药核心原则

1. 优先口服药：二甲双胍为基础，根据血糖及合并症选择联用药物。
2. 避免低血糖：磺脲类、胰岛素联用需监测血糖，老年人尤其注意。
3. 合并症优先：心血管/肾病患者优先加用GLP-1或SGLT2抑制剂。
4. 简化方案：选择每日1次的药物（如DPP-4、SGLT2、长效GLP-1）提高依从性。

总结：本指南为基层2型糖尿病用药提供了清晰的路径，强调个体化治疗，优先安全、有效、经济的药物，同时关注合并症的管理，助力基层医生规范用药。