【170】子宫肌瘤.ppt

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一、概述

1. 定义：女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，也是人体内最常见的良性肿瘤。
2. 流行病学特征：
• 发病年龄：多见于 30～50 岁女性，20 岁以下少见；
• 患病率：60%～80% 女性有大小不等肌瘤，因多数无症状，临床报道患病率低于真实水平；
• 种族差异：患病率存在种族差异。

二、发病相关因素

1. 核心机制：性激素依赖性肿瘤，确切机制未明，与女性激素密切相关。
2. 性激素作用：
• 雌激素：肌瘤组织对雌激素敏感性高（雌激素受体表达量高于正常肌组织），青春期前少见，绝经后萎缩；
• 孕激素：促进肌瘤细胞有丝分裂，刺激肌瘤生长。
3. 遗传与分子机制：可能与细胞染色体异常（易位、缺失）、基因突变（如 MED12 基因突变）及生长因子增多相关。

三、分类

（一）按生长部位

1. 子宫体肌瘤：占比约 90%，位于子宫体部；
2. 子宫颈肌瘤：占比约 10%，位于子宫颈部。

（二）按与子宫肌壁的关系（核心分类）

1. 肌壁间肌瘤：占 60%～70%，位于子宫肌壁间，周围被肌层包围；
2. 浆膜下肌瘤：占约 20%，向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面；
• 特殊类型：带蒂浆膜下肌瘤（以蒂与子宫相连，血供不足可变性坏死，蒂扭转可形成游离性肌瘤）、子宫阔韧带肌瘤（向子宫旁生长，位于阔韧带两叶之间）；
3. 黏膜下肌瘤：占 10%～15%，向子宫腔方向生长，突出于宫腔，表面被子宫内膜覆盖，易形成蒂，可被挤出宫颈外口突入阴道。

（三）特殊分类

1. FIGO 分类（2011 年）：按肌瘤与子宫壁位置分 0～8 型，临床逐步推广；
2. 多发性子宫肌瘤：同一子宫内出现多个肌瘤，可包含多种类型。

四、病理

1. 组织构成与诊断：由平滑肌及结缔组织组成，病理诊断为 “子宫平滑肌瘤”。
2. 大体观：实质性球形包块，表面光滑、质地硬于子宫肌层，有假包膜（与肌层间有疏松间隙，易剥出）；切面灰白色，呈旋涡状或编织状结构。
3. 镜下表现：主要为梭形平滑肌细胞（与正常平滑肌相似，排列成旋涡状，核分裂象少见）及不等量纤维结缔组织。
4. 常见变性：
• 玻璃样变性（透明变性）：最常见，剖面旋涡状结构消失，代以均匀透明物质；
• 囊性变：玻璃样变性进展所致，肌瘤内出现含清亮液体的囊腔；
• 红色变性：多见于妊娠期 / 产褥期，肌瘤剖面暗红色，伴剧烈腹痛、发热，镜下见血栓与出血；
• 钙化：少见，多见于蒂细、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后患者，影像学可见钙化影；
• 肉瘤变：罕见（0.4%～0.8%），绝经后肌瘤增大需警惕，术后病理确诊。

五、临床表现

（一）症状（与肌瘤部位、大小、数目及变性相关，多数无症状）

1. 经量增多及经期延长：最常见症状，多见于大肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤；长期可致贫血（乏力、心悸），黏膜下肌瘤感染时伴不规则流血或脓血性分泌物。
2. 下腹部包块：肌瘤超妊娠 3 个月子宫大小时可自行触及；黏膜下肌瘤可脱入阴道，患者因脱出肿物就诊。
3. 阴道分泌物增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大→内膜分泌增多；黏膜下肌瘤感染时，分泌物呈血性 / 脓血性，伴恶臭。
4. 压迫症状：
• 前壁下段肌瘤→尿频；宫颈肌瘤→排尿困难、尿潴留；
• 后壁肌瘤→便秘；阔韧带 / 巨大宫颈肌瘤→压迫输尿管致肾盂积水。
5. 不孕：1%～2% 不孕由肌瘤引起，以黏膜下肌瘤为主；浆膜下肌瘤、不影响宫腔的肌壁间肌瘤与不孕无明确关联。
6. 其他：下腹坠胀、腰酸背痛；红色变性 / 蒂扭转 / 黏膜下肌瘤排出时，出现急性腹痛。

（二）体征

1. 腹部检查：大肌瘤可触及实性包块；
2. 妇科检查：子宫增大，表面有不规则结节状突起；浆膜下肌瘤可触及带蒂球状肿块；黏膜下肌瘤脱入宫颈口时，可见粉红色光滑肿物。

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1. 依据：结合病史（经量增多、下腹包块等）、临床表现及影像学检查；
2. 检查手段：超声（初步鉴别）、MRI（精准判断肌瘤大小 / 数目 / 位置），必要时宫腔镜、腹腔镜辅助诊断。

（二）鉴别诊断（需与 5 类疾病区分）

1. 妊娠子宫：有停经史、早孕反应，hCG 阳性，超声见孕囊；
2. 卵巢肿瘤：多无月经异常，肿块位于子宫一侧，超声 / MRI 可明确与子宫关系；
3. 子宫腺肌病：继发性痛经明显，子宫均匀增大，CA125 升高，可与肌瘤并存；
4. 子宫恶性肿瘤：
• 子宫肉瘤：围绝经期多见，肌瘤短期内快速增大，伴腹痛、流血，术后病理确诊；
• 子宫内膜癌：绝经后流血，子宫均匀增大，内膜活检确诊；
• 子宫颈癌：接触性出血，宫颈活检确诊；
5. 其他：卵巢内膜异位囊肿（有痛经，超声见 “巧克力样” 液体）、盆腔炎性包块（有感染史，抗感染治疗有效）。

七、治疗（个体化方案，结合年龄、症状、生育要求及肌瘤情况）

（一）观察（期待治疗）

• 适用：无症状患者（尤其近绝经期）；
• 随访：每 3～6 个月复查，出现症状再干预。

（二）药物治疗（缓解症状，非根治）

1. GnRH-a：抑制雌激素，缩小肌瘤、纠正贫血，用于术前准备或近绝经过渡，停药易反复；
2. GnRH-ant：无 “点火效应”，平稳抑制性激素；
3. 米非司酮（SPRM）：缩小肌瘤，短期使用（防内膜病变）；
4. 性激素类：复方口服避孕药、LNG-IUS，控制经量（缩小肌瘤作用弱）；
5. 对症药物：氨甲环酸（止血）、非甾体抗炎药（缓解痛经）。

（三）手术治疗（最有效，分两类）

1. 子宫肌瘤切除术：保留生育功能，路径依肌瘤类型选择（腹腔镜 / 经腹用于肌壁间 / 浆膜下肌瘤，宫腔镜用于黏膜下肌瘤）；术后可能复发，腹腔镜需完整取瘤防种植。
2. 子宫切除术：适用于肌瘤大 / 多、症状重、无生育要求或可疑恶变者；选全子宫切除，术前排除宫颈 / 内膜恶性病变，可疑恶变者术中快速病理检查，建议切除双侧输卵管。

（四）其他治疗（不常规推荐，适用于不耐受 / 不愿手术者）

1. 子宫动脉栓塞术（UAE）：阻断肌瘤血供，有生育要求者禁用（可能伤卵巢）；
2. 高能聚焦超声（HIFU）：使肌瘤坏死吸收，需除外恶性病变，可能残留或复发。

（五）合并妊娠处理

1. 影响：黏膜下肌瘤→早期流产；大肌壁间肌瘤→中期流产、晚期胎位异常 / 产道梗阻 / 产后出血；
2. 红色变性：保守治疗为主（缓解症状）；
3. 分娩：多数可自然分娩，肌瘤阻碍胎头下降时剖宫产；术中是否切肌瘤依肌瘤情况决定。

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