在医疗领域，患者跌倒事件时有发生，不仅对患者的健康和安全构成严重威胁，还会增加医疗成本，影响医疗服务质量。为有效降低患者跌倒发生率，提升医疗护理水平，本报告聚焦整合型 RCA（根因分析法）在患者跌倒问题中的应用，详细阐述从事件发生分析到改善行动实施的全过程。
世界卫生组织（WHO）指出，60 岁及以上的服务用户被视为跌倒风险因素，45 岁或以上有身体或智力障碍的人群也面临较高跌倒风险。在美国，每年约有 300 万急诊部门接待因跌倒受伤的患者，老年人是主要群体。国内国家伤害监测系统（NISS）的数据显示，老年人同样是跌倒预防和控制的重点人群。跌倒在我国意外伤害所致死亡中位居第四，伴随年龄增长跌倒死亡率明显上升，85 岁以上的老年人发生跌倒者居多，每年花费医疗费用高达 30 亿人民币。脑卒中患者因中老年居多、发病迅速且恢复慢、易致残，更是跌倒的高危群体。
本次分析涉及多起患者跌倒事件。患者李先生，72 岁，有高血压病史，夜间起床如厕时，因地面湿滑且光线昏暗，从床边跌落至地板，导致右脚踝轻微骨折；患者张先生，68 岁，帕金森病患者，服用安眠药后出现嗜睡症状，在病房内行走时突然跌倒，右腿膝盖擦伤，被诊断为药物引起的平衡失调；患者王女士，85 岁，骨质疏松症患者，在病房内散步时，因地面不平和鞋子摩擦力不足向前摔倒，左髋部疑似骨折；急诊科一名新入院的急性心肌梗死患者，在夜间由护士协助翻身时，因操作不当从床上滑落至地板，造成肱骨骨折 。
经 IDT 决策树评估，该系列事件属于系统问题，需进行 RCA 分析。通过严重程度矩阵分析（SAC），将医疗不良事件评估定性为 2 级事件，严重程度评估分级为中度。随后，组织了 RCA 团队，明确了组长与组员的分工，涵盖多个科室，负责数据收集、事件追踪、措施落实等工作。同时制定了详细的活动计划表，规划了从事件发生到标准化总结各阶段的活动方式、时间、地点、负责人及使用方法。
通过人员访谈、记录查看、现场重现、设备调查、流程追溯等多种方式收集资料。整理出时间序列表，详细记录各事件发生的时间、过程、补充材料、正确做法及问题点。
采用头脑风暴、鱼骨图分析等方法，从人、物、环境、管理等多个维度找出近端原因。
对各跌倒事件进行深入分析，找出根本原因。在管理方面，没有建立健全的教学管理制度，导致新入职护士培训不到位，带教老师未严格遵循带教制度；护士排班不合理，影响医护人员巡视检查及时性。培训方面，缺乏系统性的培养规划，未组织针对跌倒风险及应急预案制定的专项培训，缺乏针对医护人员的系统性跌倒风险评估培训，缺乏对新出现的安全问题及时制定应对措施的机制，缺乏对培训效果跟踪和改进的意识。宣教方面，未制定详细的宣教计划，缺乏跌倒高风险药物宣教提醒机制，没有规范药物副作用告知的具体流程，缺乏对宣教工作效果的考核。这些根本原因相互交织，共同导致了患者跌倒事件的发生 。
针对根本原因，从管理、培训、宣教三方面拟定改善对策。管理方面，完善教学管理制度，优化护士排班，强化患者护理要点及安全注意事项管理，规范药物副作用告知流程，建立跌倒风险巡查制度，完善跌倒事件上报与分析制度。培训方面，制定系统性培养规划，组织跌倒风险及应急预案专项培训，开展系统性跌倒风险评估培训，建立新安全问题应对措施制定机制，加强培训效果跟踪与改进，开展跨科室交流培训。宣教方面，制定详细宣教计划，建立跌倒高风险药物宣教提醒机制，完善宣教工作效果考核，开展多样化宣教活动，强化家属参与宣教，定期更新宣教内容 。
