【PPT】胸痛(症状学)-2版
- 2026-11-04 02:44:15
【PPT】胸痛(症状学)-2版
【考点笔记】
【考点笔记】胸痛（症状学）-3版
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【考点大纲】
第一章 总论：胸痛的临床诊断思维框架
第一节 胸痛的临床重要性（★★★☆☆）
一、流行病学意义
急诊科第二大常见主诉（占5%-10%）（★☆☆☆☆） 四大高危胸痛：ACS、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸（★★★★★） 🔑 关键数据： ACS漏诊率：2%-5% AD首诊误诊率：>30% AD未治疗48h死亡率：50%
二、诊断核心挑战
异病同症：不同器官病变通过相同神经通路产生相似疼痛（★★★☆☆） 同病异症：老年人、女性、糖尿病患者可无典型胸痛（★★★★☆） 核心概念：心梗等位征——仅表现为呼吸困难、乏力、上腹不适 时间窗紧迫性：黄金救治时间以分钟计算（★★☆☆☆）
第二节 胸痛的病理生理机制（★★★★☆）
一、伤害性刺激类型
| 缺血缺氧 | |||
| 炎症反应 | |||
| 机械牵拉撕裂 | |||
| 化学刺激 |
💡 考点：缓激肽是缺血性胸痛的核心致痛物质，也是ACEI类药物引起干咳的机制。
二、疼痛传导通路
| 躯体感觉通路 | ||||
| 内脏感觉通路 |
三、牵涉痛（放射痛）机制（★★★★★）
核心机制：脊髓汇聚机制——内脏传入纤维与体表传入纤维在同一脊髓节段后角汇聚。
| 心脏 | T1-T5 | 左肩、左臂内侧至环指/小指、左下颌 | |
| 主动脉 | C3-T5 | ||
| 膈肌中央部 | C3-C5 | ||
| 食管 | T5-T8 |
第三节 结构化问诊策略（★★★★☆）
一、OPQRST问诊框架
| Onset | |||
| Provocation/Palliation | |||
| Quality | 压榨感→心梗；撕裂样→AD；烧灼感→GERD | ||
| Region/Radiation | 单指定位→胸壁病；手掌比划→内脏痛 | ||
| Severity | |||
| Time | <15min→心绞痛；>20min→心梗 |
二、伴随症状与症候群
| 心血管 | |||
| 呼吸系统 | |||
| 消化系统 |
第二章 高危胸痛的鉴别诊断
第一节 急性冠脉综合征（ACS）（★★★★★）
一、疾病概述
疾病谱：UA → NSTEMI → STEMI（连续病理过程） 核心原则：时间就是心肌，D2B时间≤90分钟
二、发病机制（★★★★★）
| 白色血栓（血小板为主）→红色血栓（纤维蛋白+红细胞） | ||
三、临床表现（★★★★★）
| 持续时间 | |||
| 硝酸甘油 | 无效 | ||
| 放射痛 | |||
| 伴随症状 | 大汗、恶心、濒死感 |
⚠️ 陷阱：老年人/女性/糖尿病患者可无胸痛（心梗等位征）。
四、辅助检查（★★★★★）
| ECG | |||
| cTnI/cTnT | 诊断金标准 | 3-6h↑，12-24h峰，7-14d复常 | |
| CK-MB | 4-6h↑，16-24h峰，48-72h复常 | ||
| CAG |
五、诊断标准
| STEMI | ST段抬高≥1mm(肢)/≥2mm(胸) | |||
| NSTEMI | ||||
| UA |
六、治疗原则（★★★★★）
STEMI：急诊PCI（D2B≤90min）→ 无条件则溶栓（<12h）NSTEMI/UA：GRACE评分危险分层 → 高危24-72h内PCI溶栓禁忌证：活动性出血、近期脑卒中、主动脉夹层。
第二节 主动脉夹层（AD）（★★★★★）
一、疾病概述
最凶险胸痛，未治疗A型48h死亡率50% 最常见危险因素：高血压（70%）
二、发病机制
主动脉中层囊性退行性变 → 内膜撕裂 → 血液进入中层 → 假腔形成 → 沿主动脉扩展
三、临床表现（★★★★★）
| 疼痛性质 | 突发撕裂样、转移性剧痛 | |
| 血压与休克 | ||
| 双上肢血压差 | >20mmHg | |
| 主动脉瓣反流 | ||
| 神经系统 |
四、辅助检查（★★★★★）
| 主动脉CTA | 诊断金标准 | ||
五、分型与治疗（★★★★★）
| Stanford A型 | 累及升主动脉 | 急诊外科手术 | |
| Stanford B型 | 药物保守为主 |
内科治疗核心：先用β受体阻滞剂，再用硝普钠（先用硝普钠会引起反射性心率增快，加重夹层扩展）。
⚠️ 禁忌：严禁溶栓和强力抗凝。
第三节 肺栓塞（PE）（★★★★☆）
一、临床表现
三联征：呼吸困难+胸痛+咯血（仅20%患者出现） 体征：呼吸急促、心动过速、P2亢进
二、辅助检查（★★★★★）
| D-二聚体 | 阴性排除 | ||
| CTPA | 诊断金标准 | ||
三、治疗分层
| 高危 | 溶栓治疗 | ||
| 中危 | |||
| 低危 |
第四节 张力性气胸（★★★★☆）
一、发病机制
单向活瓣机制：吸气进气体，呼气不出 → 胸腔压力↑ → 纵隔移位 → 呼吸循环衰竭
二、临床表现（★★★★★）
| 视诊 | ||
| 触诊 | 气管向健侧移位 | |
| 叩诊 | 患侧鼓音 | |
| 听诊 | 患侧呼吸音消失 |
三、治疗
紧急穿刺：锁骨中线第2肋间 胸腔闭式引流：腋中线第5-6肋间
第三章 非致命性胸痛鉴别（★★★☆☆）
| 稳定性心绞痛 | |||
| GERD | PPI有效、平卧加重 | ||
| 肋软骨炎 | 单指定位 | ||
| 带状疱疹 | 疼痛先于皮疹 | ||
| 心包炎 | 前倾位减轻、心包摩擦音 |
【PPT-预览】-70页
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