【952】全身麻醉.ppt

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一、全身麻醉概述

1. 定义
• 麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌内注射进入体内，产生可逆性神志消失、遗忘、痛觉消失、肌肉松弛、自主神经功能阻滞的麻醉方式
2. 特点
• 麻醉抑制程度与体内药物浓度相关，可调控麻醉深度
• 作用完全可逆，药物代谢排泄后机体功能可恢复至术前水平

二、全身麻醉药分类

（一）吸入麻醉药

1. 基本概念
• 经呼吸道吸入产生全身麻醉作用，分为挥发性麻醉药与气体麻醉药
• 吸收与排出：经肺泡入血作用于中枢，停药后经呼吸道原形呼出
2. 关键药理指标
• 最低肺泡有效浓度：一个大气压下使 50% 患者切皮无体动的肺泡浓度，数值越小麻醉效能越强
• 油 / 气分配系数：与麻醉效能正相关，系数越高效能越强
• 血 / 气分配系数：决定诱导与苏醒速度，系数越低诱导苏醒越快、可控性越好
3. 代谢与毒性
• 绝大部分以原形经呼吸道排出，小部分经肝脏代谢
• 整体肝肾毒性较低，甲氧氟烷、恩氟烷等存在潜在肝损害风险
4. 常用药物
• 氧化亚氮：麻醉效能弱，需复合用药，可致弥散性缺氧，停药后需吸纯氧 5-10 分钟，肠梗阻患者禁用
• 七氟烷：无气道刺激，诱导苏醒迅速，对循环影响小，可增强肌松药作用
• 地氟烷：可控性强、肝肾毒性极低，需专用蒸发器，适合门诊与心脏手术

（二）静脉麻醉药

1. 共性优点
• 诱导快、无呼吸道刺激、无环境污染、术后恶心呕吐发生率低
2. 常用药物
• 氯胺酮：强效镇痛，升高颅内压与血压，适合休克患者诱导，可致精神症状与眼压升高
• 依托咪酯：循环稳定，无镇痛作用，适用于年老体弱与危重患者，可致肌阵挛与肾上腺皮质抑制
• 丙泊酚：起效快苏醒快，抑制循环与呼吸，为麻醉诱导与维持常用药
• 咪达唑仑：具有抗焦虑、镇静、遗忘作用，循环影响轻微，可用于术前与术中镇静
• 右美托咪定：选择性 α₂受体激动剂，镇静镇痛同时可保留唤醒能力，易致心动过缓与低血压

（三）肌肉松弛药

1. 基本特点
• 无麻醉与镇痛作用，仅阻断神经肌肉传导，需与全麻药合用
• 分为去极化与非去极化两类
2. 去极化肌松药
• 代表药物：琥珀胆碱
• 特点：起效快、作用短，用药后先出现肌颤再肌松，胆碱酯酶抑制药可增强其作用
• 用途：全麻气管插管，可致血钾升高、眼压升高、术后肌痛
3. 非去极化肌松药
• 代表药物：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵
• 特点：无肌颤，竞争性阻滞，可被新斯的明拮抗
• 维库溴铵：无组胺释放，适合心血管疾病患者
• 罗库溴铵：起效最快，可快速插管，有特异性拮抗药
• 顺阿曲库铵：霍夫曼降解，不依赖肝肾功能，适用于肝肾病患者
4. 应用注意事项
• 必须建立人工气道并辅助呼吸
• 琥珀胆碱禁用于严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压患者
• 低体温、吸入麻醉药、氨基糖苷类抗生素可增强肌松作用

（四）麻醉性镇痛药

1. 作用机制
• 激动阿片受体产生镇痛效应，常用为阿片类药物
2. 常用药物
• 吗啡：强效镇痛，明显呼吸抑制，释放组胺可致低血压与支气管痉挛
• 哌替啶：镇痛镇静，抑制心肌收缩，2 岁以内小儿禁用
• 芬太尼：镇痛强度为吗啡 75-125 倍，呼吸抑制明显，对循环影响小
• 瑞芬太尼：超短效，停药后镇痛快速消失，需提前衔接长效镇痛
• 舒芬太尼：镇痛强度为芬太尼 5-10 倍，适合心血管手术麻醉

三、全身麻醉的实施

（一）全身麻醉的诱导

1. 定义
• 给予全麻药物至患者神志消失、肌肉松弛，并建立人工气道完成机械通气的过程
2. 诱导前准备
• 准备麻醉机、插管器械、吸引器，建立静脉通路，监测生命体征
3. 诱导方法
• 吸入诱导法：面罩吸入麻醉药，意识消失后给予肌松药再行插管
• 静脉诱导法：预吸氧后静注静脉麻醉药，意识消失后给予肌松药，行气管插管或喉罩置入

（二）全身麻醉的维持

1. 定义
• 诱导完成后至手术结束前，持续给药维持合适麻醉深度，稳定生命体征
2. 维持方式
• 吸入麻醉维持：常用氧化亚氮复合挥发性麻醉药，需保证吸入氧浓度≥30%
• 静脉麻醉维持：以全静脉麻醉为主，复合镇静、镇痛、肌松药物
• 复合麻醉：联合多种药物与方法，精准调控麻醉深度，避免术中知晓与麻醉过深

（三）全身麻醉深度的判断

1. 临床分期判断
• 浅麻醉期：呼吸不规则、血压心率升高、流泪、分泌物增多、体动
• 手术麻醉期：呼吸规律、循环稳定、眼球固定、无体动
• 深麻醉期：呼吸抑制、血压下降、瞳孔散大
2. 客观监测
• 采用脑电双频指数、熵指数、肌松监测辅助判断麻醉深度
3. 术中知晓
• 浅麻醉下合用镇痛药与肌松药，患者意识存在但无法活动，需避免发生

（四）全身麻醉的苏醒

1. 定义
• 停药后药物代谢排出，拮抗肌松残余，意识、呼吸、肌力恢复后拔除人工气道的过程
2. 拔管与转运
• 呼吸循环稳定、意识清醒后拔管，送恢复室监护至完全清醒
• 呼吸不全、循环不稳定、低体温、意识未恢复者带管送 ICU

四、呼吸道管理

（一）维持气道通畅

1. 常见梗阻原因
• 舌后坠、分泌物阻塞、喉痉挛、支气管痉挛
2. 舌后坠处理
• 头后仰、托下颌，放置口咽或鼻咽通气管
3. 人工气道方式
• 气管内插管、喉罩等声门上通气装置

（二）气管内插管

1. 目的
• 保持气道通畅，便于机械通气与吸入麻醉药实施，防止误吸
2. 插管途径
• 经口插管：常规首选，成人门齿至导管尖端深度女性 20-22cm，男性 22-24cm
• 经鼻插管：适用于口腔手术、张口受限患者
3. 插管成功确认
• 导管口有气流、双侧胸廓起伏对称、呼吸音对称、PETCO₂波形规律、支气管镜直视确认
4. 并发症
• 局部损伤、血流动力学波动、心律失常、导管位置异常、喉头水肿

（三）喉罩气道

1. 优点
• 操作简单、刺激小、血流动力学稳定、术后咽痛发生率低
2. 禁忌
• 饱胃、反流误吸高风险、咽喉感染、严重肺部疾病患者禁用

五、全身麻醉并发症及防治

（一）反流与误吸

1. 高发时段
• 诱导插管前、苏醒拔管后
2. 紧急处理
• 头偏向一侧、头低脚高位，快速吸引，必要时插管或支气管镜清理
3. 预防
• 术前禁食禁饮，饱胃患者采用快速顺序诱导，按压环状软骨，清醒后拔管

（二）呼吸道梗阻

1. 上呼吸道梗阻
• 舌后坠：托下颌、置通气管
• 喉痉挛：轻度面罩加压给氧，重度给予肌松药或环甲膜穿刺
• 喉头水肿：轻症用激素，重症插管或气管切开
2. 下呼吸道梗阻
• 常见支气管痉挛，维持麻醉深度，给予支气管扩张药与激素

（三）通气不足

1. 表现
• CO₂潴留，可合并低氧血症
2. 处理
• 术中调整通气参数，术后拮抗残余药物，辅助通气至呼吸恢复

（四）低氧血症

1. 诊断标准
• 吸空气时 SpO₂＜90%，PaO₂＜60mmHg
2. 处理
• 排查气道与设备故障，吸纯氧，处理肺不张、误吸、肺水肿等病因

（五）低血压

1. 诊断标准
• 收缩压较基础值下降＞30% 或＜80mmHg
2. 处理
• 补充血容量，使用血管收缩药，解除内脏牵拉反射

（六）高血压

1. 诊断标准
• 收缩压＞160mmHg 或较基础值升高＞30%
2. 处理
• 调整麻醉深度，纠正缺氧与 CO₂潴留，酌情使用降压药

（七）心律失常

1. 诱因
• 麻醉深度不当、血流动力学波动、缺氧、CO₂潴留
2. 处理
• 去除诱因，维持循环稳定，针对性处理心动过速、过缓与室性心律失常

（八）术后恶心呕吐

1. 高危因素
• 女性、晕动病史、不吸烟、术中使用阿片类药物
2. 防治
• 预防性使用止吐药，采用多模式镇痛减少阿片用量

（九）恶性高热

1. 特点
• 遗传性急症，由挥发性吸入麻醉药与琥珀胆碱诱发
2. 表现
• 肌肉痉挛、PaCO₂急剧升高、体温快速上升、重度酸中毒
3. 治疗
• 立即停药，给予丹曲林，降温、纠正酸中毒与电解质紊乱

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