危重患者的评估与护理ppt|完整版流程 + 要点总结(护理查房必备)
·急性面容：面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、表情痛苦，见于大叶性肺炎、疟疾等。·慢性面容：面色暗沉、面容憔悴、目光黯淡、精神萎靡，见于恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等。·病危面容：面色铅灰、表情淡漠、目光涣散、眼眶凹陷，见于重度休克、重度脱水、濒死期病人。·二尖瓣面容：双颊紫红、口唇紫绀，见于风湿性心脏病。·饮食：评估食欲、吞咽功能、进食量、胃肠道症状、营养指标。·睡眠：评估睡眠时长、睡眠质量、昼夜节律、异常睡眠行为、呼吸与睡眠状态。·呕吐物：喷射状提示颅内压增高；黄绿色提示胆汁反流；腐臭味提示幽门梗阻；粪臭味提示肠梗阻。·排泄物：柏油样提示上消化道出血；陶土色提示胆道梗阻；白色米泔水样提示霍乱、副霍乱。1.嗜睡：最轻意识障碍，可被唤醒，正确回答问题，刺激停止后复睡。2.意识模糊：思维语言不连贯，定向力障碍，可有错觉、幻觉、谵妄。3.昏睡：熟睡状态，强刺激可唤醒，答非所问，停止刺激后再熟睡。·浅昏迷：意识大部分丧失，对疼痛刺激有反应，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽反射存在，生命体征平稳。·深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应，全身肌肉松弛，深浅反射消失，呼吸、血压异常。1.生命体征：危重患者生命体征会出现明显异常变化，需持续监测。2.中心静脉压：正常值 5~12 cmH₂O；低于 5 cmH₂O 提示血容量不足；高于 15~20 cmH₂O 提示右心功能不全。·缩小：有机磷农药、吗啡、氯丙嗪、巴比妥类药物中毒。·不等大：脑疝早期征象，见于硬膜外 / 下血肿、钩回疝。·心理反应：危重患者易出现焦虑、恐惧，护士需及时给予心理支持。·监测生命八征：体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量、皮肤黏膜。·抽搐患者用压舌板防舌咬伤，保持环境光线柔和、减少刺激。·基础护理：做好面部、口腔、皮肤、眼部护理，预防压疮、角膜炎、感染。·营养与水分：不能进食者予鼻饲或肠外营养，及时补液。·排泄功能：保持大小便通畅，失禁患者加强皮肤护理。·导管护理：妥善固定、保持通畅、无菌操作，观察引流液，适时拔管。·肢体功能：维持关节功能位，被动活动预防肌萎缩、静脉血栓。·一般情况、意识状态、生命体征、中心静脉压、瞳孔、心理反应。·病情观察与记录、保持呼吸道通畅、确保患者安全、加强临床护理、提供心理护理。·规范做好危重患者的评估与护理，是提升护理质量、保障患者安全、完成护理查房与护理个案的核心要点。
