一、病史资料

患者：茅 ××，男性，70 岁主诉：反复胸闷、气促、胸痛 6 年，再发胸闷 3 天入院。

现病史

1. 6 年前出现劳力后胸闷、气促、胸痛，持续数分钟，含服硝酸酯类可缓解，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、劳力性心绞痛。
2. 2011 年 4 月于浙江省某三甲医院植入冠脉支架 1 枚。
3. 2011 年 6 月于上海某医院因左侧肾动脉狭窄植入支架 1 枚。
4. 术后长期口服：阿司匹林肠溶片 0.1g qd、氯吡格雷片 75mg qd、阿托伐他汀片 20mg qd。
5. 3 天前胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，入院。

既往史

否认糖尿病、脑卒中、肝炎等病史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查

BP：170/95mmHg，P：100 次 / 分，R：22 次 / 分，T：36.5℃急性病容，无紫绀，巩膜无黄染，颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，肺底闻及少许细湿啰音。心率 100 次 / 分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征（-），移动性浊音（-）。双下肢轻度凹陷性浮肿。

二、辅助资料

实验室检查

1. 血生化甘油三酯：1.5mmol/L低密度脂蛋白胆固醇：1.85mmol/L总蛋白：52.6g/L，白蛋白：32.4g/L肌酐：161umol/L尿素氮：9.32mmol/LeGFR：36.9ml/min

2. 尿常规比重 1.012，尿蛋白 1+，尿隐血 1+24h 尿蛋白定量：680mg/24h

3. 血常规血红蛋白：120g/L，红细胞：4.0×10¹²/L

4. 其他proBNP：7076pg/ml肌钙蛋白：阴性大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。

影像学及特殊检查

1. 泌尿系 B 超双肾大小形态正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，考虑慢性肾病表现。左肾：10.1×4.2cm，右肾：9.7×4.0cm。

2. 肾动脉超声双肾动脉内径正常，左肾动脉阻力指数偏高。

3. 心电图窦性心律，左心室肥大。

4. 心脏彩超左室整体收缩、舒张功能下降；轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。

三、诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
2. 冠脉支架植入术后
3. 心功能 III 级
4. 肾动脉支架植入术后
5. 慢性肾功能不全（CKD-3 期）
6. 肾性高血压
7. 慢性缺血性肾病

四、关于治疗

病情特点

1. 冠心病，心功能不全
2. 高血压，肾性
3. 肾功能不全，蛋白尿

治疗原则

1. 抗血小板、调脂、扩冠、强心，改善心功能
2. 严格控制血压，保护肾功能
3. 排毒，改善肾功能

基础治疗方案

1. 抗血小板：阿司匹林 0.1g qd、氯吡格雷 75mg qd
2. 调脂：阿托伐他汀 20mg qn
3. 扩冠：单硝酸异山梨酯缓释片 60mg qd
4. 强心：地高辛片 0.125mg qd
5. 排毒：大黄碳酸氢钠片 3# tid
6. 加用降压药物

五、药物的选择

治疗目标

1. 严格控制血压：≤130/80mmHg；蛋白尿≥1g / 天则更低
2. 保护肾脏，延缓肾病进展
3. 降低心血管疾病风险

指南依据

JNC7、2007ESC/ESH 高血压指南、K/DOQI 慢性肾病高血压指南

CKD 患者高血压治疗策略

1. CKD 患者药物治疗并发症风险高，需加强监测
2. 同时监测血压与尿蛋白评估疗效
3. GFR 下降患者需严密监测与剂量调整

降压药物选择

推荐：ACEI/ARB 类（抑制肾素 - 血管紧张素系统）