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尿路感染是病原体侵犯尿路上皮或组织引发的炎症反应，以细菌感染为主，女性发病率显著高于男性，按感染部位、尿路状态等分类，治疗核心为抗感染与去除诱因，早期规范治疗预后良好。
一、核心定义与分类
（一）定义
多种病原体（以细菌为主）侵犯尿路上皮或组织导致的炎症反应，是临床常见感染性疾病。
（二）分类体系
- 按症状：症状性尿路感染（有临床症状 + 尿路上皮炎症）、无症状细菌尿（有真性细菌尿但无症状）。
- 按部位：上尿路感染（肾盂肾炎为主）、下尿路感染（膀胱炎为主）。
- 按尿路状态：非复杂性（无解剖 / 功能异常，多见于女性）、复杂性（有危险因素，如男性、孕妇、尿路梗阻、免疫低下）。
- 按发作次数：孤立发作、反复发作性（6 个月≥2 次或 1 年≥3 次，分再感染和复发）。
二、流行病学与病因机制
（一）流行病学特点
- 性别差异：儿童期后女性发病率远高于男性，成年女性 50%～80% 一生至少发作 1 次；65 岁以上老年人发病率升高（女性约 20%、男性约 10%）。
- 医院获得性感染：最常见的医院感染之一，多与留置导尿相关。
- 复发趋势：27% 患者 6 个月内再发，3% 患者 6 个月内发作≥3 次。
（二）致病菌
- 社区获得性：以革兰氏阴性杆菌为主，大肠埃希菌占比约 85%。
- 复杂性感染：致病菌多样，耐药菌株比例增加，常见大肠埃希菌、克雷伯菌、肠球菌等，产 ESBLs 耐药菌株增多。
（三）感染途径
- 上行感染（约 95%）：致病菌经尿道上行至膀胱、输尿管、肾盂，性生活、尿路梗阻为常见诱因。
- 血行感染（不足 2%）：致病菌经血流扩散至尿路，多见于免疫低下者。
（四）易感因素
- 尿路相关：尿路梗阻（结石、前列腺增生等，最关键因素）、尿路结构异常、膀胱输尿管反流、医源性操作（导尿、留置导尿管等）。
- 机体整体：免疫力低下（糖尿病、艾滋病、免疫抑制剂使用者）、女性（尿道短宽、尿道口邻近污染区）、妊娠（输尿管松弛、子宫压迫尿路）。
三、病理与临床表现
（一）病理改变
- 急性膀胱炎：膀胱黏膜充血水肿、上皮肿胀，重症可见出血与溃疡。
- 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血水肿，肾实质形成楔形炎症病灶，肾小管可见白细胞管型。
- 慢性肾盂肾炎：肾脏体积缩小、表面不光滑，肾盂肾盏变形，肾实质纤维化、肾小管萎缩。
（二）临床表现
- 急性膀胱炎：突发尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征），耻骨上膀胱区疼痛，尿液浑浊，部分有肉眼血尿，无全身感染症状。
- 急性肾盂肾炎：尿路刺激征 + 寒战高热、腰痛、肋脊角压痛 / 叩击痛，可伴恶心呕吐。
- 慢性肾盂肾炎：症状不典型，表现为夜尿增多、低比重尿、低热、腰部酸痛，进展可致慢性肾衰竭。
- 复杂性尿路感染：治疗困难，易进展为感染性休克等重症。
四、并发症
多见于未及时治疗的复杂性尿路感染，包括肾乳头坏死（寒战高热、剧烈腰痛、血尿）、肾周围脓肿（腰痛加剧，弯腰时加重）、尿源性脓毒血症（全身炎症反应综合征，重症可休克）。
五、实验室与辅助检查
（一）尿液检查（核心依据）
- 尿常规：白细胞尿 / 脓尿（白细胞＞5 个 / HPF）、亚硝酸盐还原试验阳性（革兰氏阴性杆菌感染），白细胞管型提示肾盂肾炎。
- 尿细菌培养：清洁中段尿细菌计数≥10⁵ CFU/ml 为真性细菌尿；膀胱穿刺尿培养阳性即可确诊。
（二）血液检查
- 急性肾盂肾炎：血白细胞、中性粒细胞升高，血沉增快，C 反应蛋白升高。
- 尿源性脓毒血症：血液细菌培养可能阳性，全身炎症反应指标显著升高。
（三）影像学检查
- 泌尿系统超声：首选，评估肾脏大小形态、肾盂输尿管扩张积水，排查结石、梗阻。
- CT/MRI：用于复杂感染，明确病变范围、肾周围脓肿等并发症。
- 静脉尿路造影：明确尿路结构畸形、反流，非复杂性膀胱炎不推荐常规使用。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断依据
- 核心：临床症状 + 尿常规 + 尿细菌学检查，真性细菌尿为确诊关键。
- 急性非复杂性膀胱炎：尿路刺激征 + 清洁中段尿细菌计数≥10³ CFU/ml。
- 急性非复杂性肾盂肾炎：寒战高热 + 腰痛 + 清洁中段尿细菌计数≥10⁴ CFU/ml。
- 无症状细菌尿：两次清洁中段尿培养为同一菌种，计数≥10⁵ CFU/ml。
（二）定位诊断
- 下尿路感染：以尿路刺激征、膀胱区不适为主，无全身症状。
- 上尿路感染：伴寒战高热、腰痛、肋脊角压痛，尿中出现白细胞管型。
（三）鉴别诊断
- 尿道综合征：有尿路刺激征但无真性细菌尿，与膀胱功能不协调、精神因素相关。
- 泌尿系统结核：尿路刺激征剧烈，普通抗生素无效，尿结核分枝杆菌培养阳性。
- 慢性肾小球肾炎：肾小球功能损害为主，有蛋白尿、血尿、水肿病史，影像学无尿路畸形。
七、治疗原则与方案
（一）一般治疗
- 核心措施：多饮水、勤排尿（冲刷尿路，减少细菌定植）。
- 对症处理：碱化尿液减轻尿路刺激，查找并去除诱因（解除梗阻、矫正畸形、控制血糖）。
（二）抗感染治疗（核心手段）
用药原则：
- 首选敏感抗生素，初发感染经验性选用抗革兰氏阴性杆菌药物。
- 选择尿、肾内浓度高、肾毒性小的药物，复杂感染必要时联合用药。
具体方案：
- 推荐短程疗法（3 天）：呋喃妥因、TMP-SMZ、匹美西林等。
- 特殊人群（孕妇、老年人、免疫低下）：疗程延长至 7 天。
- 轻症门诊治疗：口服喹诺酮类、头孢菌素类，疗程 7～14 天。
- 重症住院治疗：静脉使用头孢噻肟钠、左氧氟沙星等，症状好转后改为口服，总疗程 2 周。
- 反复发作性尿路感染：急性发作期按首次发作治疗，后续可采用长程低剂量抗生素预防复发。
- 特殊类型（孕妇、儿童、导管相关感染）：避免喹诺酮类等禁忌药物，导管相关感染需优先评估是否拔管。
（三）疗效评定
- 治愈：症状消失，尿细菌学检查阴性，疗程结束后 2 周、6 周复查仍阴性。
- 治疗失败：尿细菌培养持续阳性，或复查时复发（同一菌株）。
八、预后与预防
（一）预后
- 复杂性尿路感染：治愈率低，易反复发作，需长期管理。
- 尿源性脓毒血症：死亡率约 30%，耐药菌株感染时死亡率升高。
（二）预防措施
- 核心：多饮水、勤排尿，女性便后从前向后擦拭会阴部。
- 减少医源性感染：避免不必要的尿路操作，留置导尿管需严格无菌，缩短留置时间。
- 特殊人群：膀胱输尿管反流者采用 “二次排尿”，控制基础疾病（糖尿病、高血压）。
核心总结
尿路感染的诊疗关键是 “明确类型、精准抗感染、去除诱因”。需通过症状、实验室检查区分上下尿路感染及复杂程度，选择合适抗生素与疗程，同时重视诱因处理（如解除梗阻、控制血糖），避免复发与耐药性产生。
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