【779】外阴及阴道鳞状上皮内病变.ppt

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一、概述

1. 外阴鳞状上皮内病变（VSIL）

• 定义：与 HPV 感染相关，局限于外阴鳞状上皮内的癌前病变，有进展为外阴浸润癌的潜在风险。
• 流行病学：好发于 45 岁左右女性，年轻女性发病率上升；约 50% 合并宫颈、阴道等其他部位上皮内病变；38% 可自行消退，仅 2%~4% 进展为浸润癌。
• 核心病因：高危型 HPV 持续感染（主要为 HPV16、18、31、33 型）。

2. 阴道鳞状上皮内病变（VaSIL）

• 定义：与 HPV 感染相关，局限于阴道上皮内的鳞状细胞增生性癌前病变，有进展为阴道浸润癌的潜在风险。
• 流行病学：总体发病率低，常与宫颈、外阴鳞状上皮内病变并存。
• 核心病因：高危型 HPV 持续感染（以 HPV16、18 型为主）。

3. 共同发病相关因素

• 主要病因：高危型 HPV 持续感染（16/18/31/33 型最常见）。
• 其他危险因素：免疫抑制（HIV 感染、器官移植后用免疫抑制剂）、吸烟、外阴 / 阴道长期炎症刺激、既往宫颈 / 外阴上皮内病变或癌病史、子宫切除史、盆腔放疗史、绝经后阴道上皮萎缩。

二、命名和病理

1. 命名总原则（WHO 2020 分类）

• HPV 相关病变：低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。
• 非 HPV 相关病变：阴道病变类似宫颈；外阴病变称分化型外阴上皮内瘤变（dVIN）。

2. 共同病理特征

上皮内细胞不同程度增生，伴核异型、核分裂增加、排列紊乱，未突破基底膜。

3. 各类型病理特点

（1）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）

• 旧称：外阴 VINⅠ、阴道 VaINⅠ、轻度不典型增生等。
• 病因：与低危 + 高危型 HPV 均相关，是 HPV 感染的病理表现。
• 人群：多见于年轻女性。
• 合并情况：>30% 合并下生殖道其他部位（尤其宫颈）上皮内病变。
• 转归：常自行退化，进展为浸润癌风险极低。

（2）高级别鳞状上皮内病变（HSIL）

• 旧称：外阴 VINⅡ/Ⅲ、阴道 VaINⅡ/Ⅲ、中度 / 重度不典型增生、原位癌等。
• 病因：绝大多数为高危型 HPV 感染（16/18/31/33 为主）。
• 人群：多发生于绝经前女性。
• 转归：不治疗则进展为浸润癌风险高；完整切除后复发率约 15%，切缘受累则高达 50%。

（3）分化型外阴上皮内瘤变（dVIN，非 HPV 相关）

• 病因：与 HPV 感染无关，可能与 TP53 突变相关。
• 人群：多见于老年女性。
• 合并疾病：常伴硬化性苔藓、扁平苔藓，有时伴角化型鳞癌。
• 转归：进展为浸润癌风险高、时间短。

三、临床表现

1. 外阴鳞状上皮内病变

• 症状：多无特异性，部分无症状；有症状者以外阴瘙痒、皮肤破损、溃疡为主。
• 体征：边界清、略凸出、不对称的白色 / 红色斑块，也可为棕色、棕褐色色素性斑块；好发于大 / 小阴唇、会阴后联合，约 40% 为多灶性。
• 分化型外阴上皮内瘤变（dVIN）：约半数无症状，有症状者为瘙痒、疼痛、烧灼感；多为单发病灶（厚角化斑块 / 糜烂性红斑），可出现在扁平苔藓、硬化性苔藓皮肤黏膜上。

2. 阴道鳞状上皮内病变

• 症状：多数无症状；少数有性交困难、阴道排液。
• 体征：常为多中心性，重点检查阴道上 1/3 及穹隆；外观可正常，或呈湿疣、糜烂、红斑、白斑。

四、诊断

• 确诊依据：病理学检查。
• 检查方法：可疑病灶多点活检，优先阴道镜下定点活检。
• 辅助定位：3%～5% 醋酸、1% 甲苯胺蓝涂抹，提高活检准确率。
• 注意事项：取材需保证足够深度。

五、鉴别诊断

1. 外阴鳞状上皮内病变

需与外阴湿疹、外阴色素减退性疾病、色素痣、黑色素瘤、棘皮瘤鉴别。

2. 阴道鳞状上皮内病变

需与阴道上皮萎缩、阴道腺病、阴道子宫内膜异位症鉴别。

六、治疗

1. 治疗总原则

• 目的：消除病灶、缓解症状、阻断浸润癌。
• 方案：个体化，综合年龄、症状、部位、范围、病理类型 / 级别、对外阴 / 阴道形态功能的影响。

2. LSIL 处理

• 无症状：可暂不治疗，定期随访。
• 有症状：局部用药（咪喹莫特软膏、氟尿嘧啶软膏、1% 西多福韦）；病灶广泛的年轻患者可行激光治疗。

3. HSIL 处理（保守化、个体化、精准化）

• 手术切除：适用于病灶局限、复发、不除外浸润癌；要求切缘 > 病灶外 5mm，深度 > 4mm。
• 物理治疗：适用于年轻、多灶性病变；方式包括 CO₂激光、电灼、冷冻（创伤小、简便）。
• 其他：阴道病灶可行超声乳化吸引治疗；极个别需全阴道切除术。
• 放疗：适用于反复复发、其他治疗无效、不耐受手术；注意远期阴道后遗症、周围器官损伤。

4. 分化型外阴上皮内瘤变（dVIN）处理

• 原则：尽快彻底切除（短期内易进展为浸润癌）。
• 术式：病灶广泛、老年患者可行单纯外阴切除术（皮肤 + 部分皮下组织，不切会阴筋膜）；合并浸润癌按外阴癌处理。

七、预后

1. 外阴鳞状上皮内病变

• 分化型外阴上皮内瘤变（dVIN）：32.8% 进展为外阴鳞癌，中位进展时间 22.8 个月。
• 外阴 HSIL：治疗后进展为癌的概率 3.3%～5.7%，中位时间 41.4 个月；未治疗进展概率 9%～15.8%，1～8 年内发生。

2. 阴道 HSIL

• 手术后进展为癌：5.3%～8.3%；放疗后：7.1%；氟尿嘧啶治疗后：6.7%。

3. 复发高危因素

切缘阳性、病变多灶性、高危型 HPV 持续感染、高龄。

八、随访

• 前 2～3 年密切随访：前 2 年每 6 个月 1 次，检查内容包括细胞学 + HPV 检测 + 阴道镜。
• 连续 2 年正常：改为每年 1 次。

九、预防

• 核心关联：与高危型 HPV（尤其 16 型）持续感染相关。
• 疫苗作用：HPV 疫苗可降低 HPV 相关外阴癌、阴道癌风险。
• 筛查建议：不推荐普通人群常规筛查外阴、阴道癌。
• 重点随访人群：有症状者、因宫颈病变切除子宫者；策略为早发现、早治疗高级别病变，阻断浸润癌。

核心知识要点

• 外阴及阴道鳞状上皮内病变分为 HPV 相关性和非相关性两种。
• 高级别鳞状上皮内病变和分化型外阴上皮内瘤变有进展为浸润癌的风险。
• 病灶切除是主要治疗方式，需根据患者年龄、病变程度和组织学类型实施个体化治疗。

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