各位护理同仁、护士、医生朋友们，大家好！
今天我们汇报的主题是“一例肺栓塞患者的护理个案”。
首先，我们来认识一下肺栓塞。
其定义是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪粒、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。
在流行病学方面，该病发病率高，国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上。
不经治疗死亡率高，可高达23%-30%，仅次于肿瘤及心肌梗死。诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%-8%。
接下来，我们进入病例简介环节。
患者张某，女性，76岁，入院时间2023年08月14日。主诉突发胸闷、气促、呼吸困难4天。
现病史显示入院前4天无明显诱因出现胸闷、气促、呼吸困难，休息症状稍缓解，活动加重，伴双下肢肿胀。入院诊断为肺栓塞、双下肢深静脉血栓形成。
体格检查显示体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压134/75mmHg。
专科检查发现神志清楚，双下肢肿胀，表面皮肤稍紧细，小腿腓肠肌无明显压痛，双下肢Homans征阴性，双下肢动脉搏动良好。
辅助检查中，D-二聚体在08-14日为26.73 ug/ml，高于正常范围，08-18日降至19.12 ug/ml。
肺部CTA显示术前存在栓塞影像，术后血管通畅。
在护理评估方面，患者入院时ADL评分（日常生活活动能力）为35分，评估为“重度依赖”。
跌倒/坠床风险评估为“高风险”。压疮风险评估为19分，评估为“无风险”。疼痛评分为2分。导管滑脱风险评估需重点关注。
根据患者病情，我们确立了主要的护理诊断/护理问题。
P1气体交换受损，与患者肺部栓塞、手术卧床有关。
P2有出血的可能，与术后抗凝及溶栓药物有关。
P3自理能力缺陷，与患者肺栓塞、术后卧床有关。
P4焦虑/恐惧，与突发疾病，担心手术预后有关。
P5有皮肤完整性受损的危险，与绝对卧床有关。
P6潜在并发症，包括再栓塞、有管道滑脱的可能、感染、跌倒。
针对上述问题，我们采取了系统性的护理措施及评价。
针对P1气体交换受损，患者入院后急性行下腔静脉滤器置入术+肺动脉置管溶栓术术毕，给予尿激酶溶栓，肝素钠抗凝。
术后密切监测患者的呼吸、心率、血压及血氧饱和度的变化；密切观察患者有无紫绀、胸闷、呼吸困难等症状，以及有无咳嗽、发热等。
遵医嘱立即给予鼻导管吸氧(3L/min)。
护理评价显示患者15/8气促症状好转。
针对P2有出血的可能，溶栓期间密切观察出血征象，如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。
观察有无下肢深静脉血栓形成征象：单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。
下肢周径测量需遵循规范步骤：标记髌骨上缘和下缘，量取髌骨中点；标记髌骨中点向上15cm和髌骨中点向下10cm；皮尺上缘置于髌骨中点向上15cm处，测量肢体周径并标记皮尺下缘；皮尺下缘置于髌骨中点向下10cm处，测量肢体周径并标记皮尺上缘。
抗凝治疗的护理需按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。
护理评价显示患者19/8出院时未发生出血。
针对P3自理能力缺陷，患者卧床期间协助并指导患者床上正确使用大小便器，协助洗漱、穿衣、进食等。
24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。
指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼（如双下肢足踝做内旋外展活动等）。
护理评价显示患者19/8出院，恢复部分生活能自理。
针对P4焦虑/恐惧，护理目标为患者的紧张焦虑情绪消失。
护理措施包括为患者提供安全、舒适的环境，促进其对治疗、护理的信赖；向患者提供表达情感的机会，及时缓解不适；指导患者进食清淡、易消化的低盐、低脂饮食；指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境；介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；经常给予患者语言性和非语言性的安慰。
效果评价显示患者紧张情绪有所减轻。
针对P5有皮肤完整性受损的危险及潜在并发症感染，穿刺部位护理需敷料覆盖固定、沙袋加压24h。
局部敷料，保持清洁干燥肢体循环。平卧24h，患肢抬高，术侧肢体制动，保持伸直位12h以上。
间断按压足部及小腿部肌肉，促进静脉回流。每日测双下肢周径，观察肢体肿胀等情况。
针对潜在并发症再栓塞，需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。
不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。
有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。
要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力。
护理评价显示患者19/8出院时未发生再栓塞。
针对潜在并发症有管道滑脱的可能，护理目标为患者住院期间未发生非计划拔管。
护理措施包括规范维护导管，及时更换敷料，密切关注置管侧皮肤温度有无肿胀、疼痛等；加强对导管管理的关注，如果出现松动现象，需要马上更换。
导管固定后，指导患者及家属尽量减少动作幅度，避免牵拉，同时定期观察，在发现松动后，及时与护理人员取得联系，并进行相应的处理。
护理评价显示患者19/8出院时未发生非计划拔管。
针对潜在并发症跌倒，地面保持清洁干燥，设有防滑设施；提供足够照明，清除障碍；床尾贴防坠床跌倒卡。
教会患者操作呼叫器和床档，放于易取处。患者活动时专人陪护。
在健康教育方面，开展健康教育，调查了解患者对于肺栓塞的认知水平，明确健康宣教的侧重点。
讲解疾病知识时，着重说明肺栓塞的发生原因及危害性，强调影响病情发生、进展的危险因素，引起患者的重视，重点加以防控。
介绍治疗方法时，说明各项治疗措施在改善肺循环障碍、缓解临床症状等方面的优势作用，并以实际案例作为证明。
告知其导致病情复发、并发症发生的危险因素，提高患者的防范意识。向患者说明肺栓塞抗凝、溶栓治疗后的注意事项，在休息与活动、饮食、用药等方面提供建议，并在自我护理方面进行指导。
在个案总结中，急性肺栓塞是指人体的循环发生障碍，而引发的一系列病理综合征，病症的临床表现为呼吸急促、晕厥、休克等，病情较为严重，容易导致患者死亡。
目前临床需要对患者进行长期的抗凝与溶栓治疗，从而使病情有所好转，并逐渐痊愈。
因此，护理人员需拥有较强的病情评估能力，能够配合医生的治疗工作，给予患者科学的护理，使其病情得到有效控制，助力患者早日康复。
最后，我们要掌握急性肺栓塞应急预案。
患者应立即平卧，保持安静，心理护理。同时通知医生，建立两组以上静脉通道，给予4-6L/min吸氧，并注意保持气道通畅。
监测生命体征、神志和SPO2，同时备好抢救车。
药物治疗上，迅速止痛使用吗啡或杜冷丁，解除肺血管及冠脉痉挛使用阿托品，溶栓、抗凝使用尿激酶或LMWH，抗休克使用多巴胺或低右，预防心衰使用强心剂或利尿剂。
后续处理中，观察病情变化和用药反应，做好护理记录；在内科治疗无效或存在抗凝/溶栓禁忌症时，考虑进行血栓切除术和下腔静脉阻断术。
关注公众号并发送关键词：课件获取，获取完整版PPT点击下方阅读原文进入资源库搜索更多内容
▼
10个月宝宝每天需要喝多少奶粉？
