【773】脑出血的教学查房.ppt

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一、教学查房目标

知识目标

• 掌握脑出血与脑梗死的临床表现及影像学鉴别要点
• 熟悉高血压性脑出血好发部位及临床意义
• 理解急性期血压管理的平衡原则与控制目标
• 掌握脑疝早期识别与急救流程

技能目标

• 规范神经系统查体，掌握 GCS 评分、瞳孔检查、肌力分级
• 会读头颅 CT，识别出血部位并用量化公式估算出血量
• 掌握颅内压增高监测方法

思维目标

• 建立急性卒中鉴别诊断思维
• 学会保守与手术治疗的时机判断
• 明确病因治疗，以血压控制为核心预防复发

二、病例核心信息

基本情况

• 男，58 岁，突发右侧肢体无力伴言语不清 3 小时
• 高血压病史 10 年，血压最高 180/110mmHg，服药不规律

入院查体

• 血压 195/105mmHg
• 神志清，混合性失语，右侧中枢性面舌瘫
• 右上肢肌力 0 级，右下肢 1 级，右侧病理征阳性
• NIHSS 16 分，病情较重

头颅 CT

• 左侧基底节区类圆形高密度影
• 血肿量约 30ml，未破入脑室，中线居中，无脑疝

入院诊断

• 脑出血（左侧基底节区，高血压性）
• 高血压病 3 级（极高危）

三、病例教学要点

1. 病史与查体要点

• 必须询问：发病有无头痛、呕吐、意识障碍、外伤史、抗凝 / 抗血小板用药史
• 重点评估：意识、语言、颅神经、肌力、感觉、病理征
• 定位：左侧基底节区累及内囊，出现对侧偏瘫、面瘫、失语

2. 影像学判读

• 首选：头颅 CT 平扫，急性出血呈高密度影
• 出血量估算：多田公式 V=A×B×C/2
• 关键征象：中线移位＞5mm 提示脑疝风险；破入脑室提示危重

3. 急性期血压管理

• 无颅高压：控制在140–160/90–100mmHg
• 合并颅高压：先降颅压，血压＜180mmHg
• 收缩压＞220mmHg：2–4 小时内降至 160/90mmHg 左右
• 原则：平稳降压，避免过快过低导致灌注不足

4. 颅内高压与甘露醇使用

• 指征：头痛呕吐、意识下降、中线移位、脑疝风险
• 用法：20% 甘露醇 125ml 间断静滴
• 监测：肾功能、尿量、电解质

5. 止血与抗栓

• 无凝血障碍不常规用止血药
• 抗血小板重启：出血稳定后 1–6 个月评估
• 本例无强指征，暂不使用

6. 手术决策

• 基底节区：血肿＞30ml 或 血肿＞20ml 伴意识下降
• 小脑出血：＞10ml 或脑干受压
• 脑叶出血：＞50ml 或明显占位
• 本例：血肿 30ml，但神志清楚，GCS15 分，暂保守

四、脑出血基础知识点

病因与机制

• 最常见：高血压导致小动脉玻璃样变、微动脉瘤形成
• 好发血管：豆纹动脉
• 其他病因：血管畸形、淀粉样血管病、凝血障碍、抗凝药物

临床表现

• 起病：活动 / 激动中突发，数分钟至数小时达峰
• 典型症状：头痛、喷射性呕吐、血压骤升、意识障碍
• 定位体征：
• 基底节区：三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）
• 脑叶出血：失语、精神症状、癫痫
• 脑干出血：针尖瞳孔、交叉瘫、高热、快速昏迷
• 小脑出血：眩晕、呕吐、共济失调、枕部痛

重点查体

• GCS 评分：睁眼、言语、运动三项
• 瞳孔：不等大提示脑疝
• 肌力：0–5 级分级
• 病理征：Babinski 征阳性提示锥体束受损

五、鉴别诊断

• 脑出血：活动中起病，头痛呕吐明显，CT高密度
• 脑梗死：安静起病，头痛少，CT低密度
• 蛛网膜下腔出血：剧烈爆炸样头痛，脑膜刺激征，CT 脑沟高密度

六、急救与并发症处理

脑疝急救流程

1. 立即快速静滴甘露醇
2. 保持气道通畅，吸氧
3. 紧急联系神经外科
4. 完善术前准备，尽快手术

常见并发症

• 再出血：监测意识、瞳孔、血压，及时复查 CT
• 脑水肿：发病 3–7 天为高峰，脱水治疗
• 肺部感染、压疮、深静脉血栓、应激性溃疡：常规预防

七、康复与二级预防

康复时机

• 病情稳定后 24–48 小时尽早开始
• 良肢位摆放、关节活动、吞咽训练、语言训练、行走训练

长期预防

• 严格控制血压是预防复发的核心
• 规律服药，监测血压
• 避免情绪激动、劳累、用力、酗酒

八、总结

• 诊断首选 CT，高密度影即可确诊
• 急性期关键：控血压、降颅压、防脑疝
• 手术严格按指征，意识清楚者可先保守
• 水肿高峰期 3–7 天，需严密监护
• 二级预防以血压达标为根本

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