外科围手术期抗菌药物预防用药.ppt

一、预防用药的目的与适应证

（一）核心目的

仅预防与手术直接相关的手术部位感染（SSI），包含浅层切口、深层切口、器官 / 腔隙感染；不覆盖与手术无直接关联的术后其他部位感染。

（二）用药适应证

需满足任一情形：

1. Ⅱ、Ⅲ 类污染切口手术（胃肠道、呼吸道、女性生殖道手术等）；
2. 植入人工材料 / 装置的清洁手术（人工关节、心脏瓣膜、血管、起搏器植入等）；
3. 涉及重要脏器的清洁大手术（颅脑、心脏、大血管手术，感染后果严重）；
4. 术前已发生污染的手术（开放性创伤等）；
5. 患者存在感染高危因素（高龄、免疫低下、糖尿病、营养不良、肥胖等）。

（三）无用药指征情形

清洁（Ⅰ 类切口）的中、小手术，一般无需预防使用抗菌药物。

二、抗菌药物选择与联合用药原则

（一）药物选择核心原则

1. 覆盖手术野污染最常见菌种，疗效明确；
2. 安全、使用便捷、价格相对低廉；
3. 切口感染：重点覆盖葡萄球菌；器官 / 腔隙感染：需覆盖肠杆菌目细菌；
4. 首选：第一、二代头孢菌素（最符合临床需求，为常规用药）；
5. 慎用：喹诺酮类（我国细菌耐药率高，不用于 SSI 常规预防）。

（二）联合用药原则

仅在以下手术中联合：涉及口腔、下消化道、阴道的手术，加用抗厌氧菌药物（如甲硝唑）；其余所有手术：一般无需联合用药。

三、抗菌药物给药规范

（一）用药时机与滴注要求

给药时机需精准，保证手术时血药浓度达标，过早 / 过晚均降低预防效果：

1. 头孢菌素：术前0.5~1 小时静脉给药，30 分钟内滴完；
2. 万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素、喹诺酮类：术前2 小时静脉给药，滴注 1~2 小时。

（二）单次给药剂量（常规推荐）

1. 头孢类：唑林钠 1~2g、呋辛 1.5g、西丁 1~2g、美唑 1~2g、曲松钠 1~2g；
2. 其他抗菌药：氨曲南1g、克林霉素 600~900mg、万古霉素 1g、去甲万古霉素 0.8g、环丙沙星 500mg；
3. 抗厌氧菌药：甲硝唑 0.5~1g、奥硝唑 1~1.5g、吗啉硝唑 0.5~1g。

（三）追加剂量原则

满足任一条件需追加 1 个剂量：

1. 手术时间超过所用药物半衰期的 2 倍（头孢菌素半衰期 3 小时，头孢曲松钠除外）；
2. 术中失血量超过 1500ml。

（四）疗程规范

以短疗程为核心，避免长期用药：

1. 择期手术：术后24 小时内停药；手术时间≤2 小时者，单次用药即可；
2. 特殊情况：存在明显感染高危因素、植入人工材料，可延长至术后48 小时；
3. 术前已有感染者：按治疗性用药确定疗程，非预防用药范畴。

（五）青霉素 / 头孢菌素过敏者替代方案

按目标菌针对性选择，必要时联合：

1. 针对革兰氏阳性球菌：万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；
2. 针对革兰氏阴性杆菌：氨曲南。

（六）耐药菌高危患者感染治疗调整（碳青霉烯耐药肠杆菌 CRE）

1. 非产金属酶CRE：首选头孢他啶 / 阿维巴坦单药；
2. 产金属酶 CRE：多黏菌素 + 碳青霉烯，或头孢他啶 / 阿维巴坦 + 氨曲南；
3. 通用原则：初始治疗反复发热＞3 天需全面复查；病情稳定但持续发热需调药，考虑真菌 / 其他病原体；血流动力学不稳定者，扩展覆盖革兰氏阴 / 阳性菌、厌氧菌、真菌。

四、各科室常见手术推荐用药方案

（一）颅脑与头颈部手术

1. 颅脑 / 脑脊液分流手术：头孢唑林钠 / 头孢呋辛；MRSA 高发机构用万古霉素 / 去甲万古霉素；
2. 头颈部（含甲状腺）手术：头孢唑林钠 / 头孢呋辛（无高危因素者无需用药）；
3. 涉及口咽黏膜的颌面部手术：头孢唑林钠 + 甲硝唑。

（二）心血管与外周血管手术

1. 心脏大血管手术：头孢唑林钠 / 头孢呋辛（人工瓣膜置换术拔胸骨后引流管后停药）；MRSA 高发机构用万古霉素 / 去甲万古霉素；
2. 周围血管手术：头孢唑林钠 / 头孢呋辛（适用于人工血管植入、永久起搏器安装、切口涉及腹股沟）；
3. 血管内留置支架 / 异物：头孢唑林钠 / 头孢呋辛（单纯诊断性血管介入无需用药）。

（三）腹部与消化道手术

1. 胃 / 十二指肠 / 空肠手术、经皮内镜胃造口术：头孢唑林钠 / 头孢呋辛 / 头孢美唑 / 头孢西丁；
2. 远段回肠 / 阑尾 / 结肠 / 直肠手术：头孢呋辛 + 甲硝唑，或头孢美唑 / 头孢西丁（结直肠择期手术可术前 1 天口服新霉素 / 红霉素 + 甲硝唑）；
3. 肝胆系统手术：头孢呋辛 / 头孢曲松钠 ± 甲硝唑，或头霉素类；
4. 内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）：头孢曲松钠 / 头孢呋辛术前 1 次；引流不充分者术后用药 24~48 小时。

（四）泌尿外科手术

1. 常规泌尿外科手术：头孢唑林钠 / 头孢呋辛 / 环丙沙星（术前有菌尿症者先治疗）；
2. 膀胱镜检查 / 经膀胱镜侵入性操作 / 经直肠前列腺活检：环丙沙星单次口服（仅高危因素者用，术前 1 小时给药）。

（五）妇产科手术

1. 常规妇科手术：头孢唑林钠 / 头孢呋辛（涉及阴道时，加甲硝唑或改用头孢美唑 / 头孢西丁）；
2. 剖宫产：头孢唑林钠（术前给药比结扎脐带后给药，切口感染预防效果更佳）；
3. 人工流产术：多西环素（术前 1 小时 100mg 口服，术后 30 分钟 200mg 口服）；
4. 宫颈扩张 / 刮宫术：头孢唑林钠（仅高危因素者用）。

（六）骨科与关节手术

1. 一般骨科 / 下肢截肢术：头孢唑林钠 / 头孢呋辛（缺血性截肢术可用头孢美唑 / 头孢西丁）；
2. 人工植入物骨科手术：头孢唑林钠 / 头孢呋辛（粉碎性骨折内固定术后用药 1~3 天；开放性骨折 5~10 天）；
3. 髋 / 膝关节置换术：头孢唑林钠 / 头孢呋辛；MRSA 高发机构用万古霉素 / 去甲万古霉素；
4. 人工关节置换术后 2 年内侵入性操作（如困难拔牙）：阿莫西林 / 克拉维酸（625mg）或头孢呋辛酯（0.5g），术前 1 小时口服。

五、核心总结与关键提醒

1. 目的明确：仅限预防手术部位感染，严禁扩大预防范围；
2. 指征从严：清洁中小手术无需用药，仅污染、高危、重要脏器手术考虑；
3. 选药精准：首选一、二代头孢，避免喹诺酮类，仅特定手术联用抗厌氧菌药；
4. 时机恰当：按药物类型把控术前给药时间，保证手术中有效血药浓度；
5. 疗程缩短：择期手术术后 24 小时内停药，特殊情况不超过 48 小时；
6. 过敏替代：按革兰氏阴 / 阳性目标菌，选择万古霉素、克林霉素或氨曲南，避免过敏风险。