【306】气胸.ppt

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一、定义、分类与流行病学

（一）核心定义

• 气体经破损的脏胸膜 / 胸壁进入胸膜腔，造成积气，可伴随肺压缩、纵隔移位等病理改变。

（二）分类

1. 按病因：
• 自发性：原发性（无基础肺疾病，瘦高男性青壮年多见）、继发性（有 COPD、肺结核等基础病）。
• 外伤性：胸壁直接 / 间接损伤所致。
• 医源性：诊断治疗操作（如肺活检）引发。
2. 按临床类型：
• 闭合性（单纯性）：破裂口小，随肺萎缩闭合，抽气后压力不复升。
• 交通性（开放性）：破裂口持续开放，空气自由进出，胸膜腔内压波动于 0cmH₂O 左右。
• 张力性（高压性）：破裂口呈单向活瓣，气体越积越多，内压持续升高，需紧急抢救。

（三）流行病学

• 男性发病率高于女性，原发性自发性气胸国外男性 18~28/10 万、女性 1.2~6.0/10 万；国内缺乏明确数据。
• 原发性气胸易复发（30% 同侧复发，10% 对侧发生）。

二、病因与发病机制

（一）气体进入途径

• 脏胸膜破裂（肺大疱破裂、肺损伤）、胸壁损伤、食管胸膜瘘、纵隔气肿破裂等。
• 诱发因素：抬举重物、剧咳、屏气、大笑、高压环境转换、机械通气压力过高等。

（二）核心病因

1. 原发性自发性气胸：肺尖部胸膜下肺大疱破裂，与吸烟、身高、小气道炎症等相关。
2. 继发性自发性气胸：基础肺疾病导致肺结构破坏（如 COPD、肺结核），特殊类型包括月经性气胸（异位子宫内膜破裂）、妊娠期气胸（激素变化）。

（三）病理生理

• 肺功能：胸膜腔内压升高导致限制性通气障碍，肺容积缩小、肺活量降低。
• 通气 / 血流比值：肺泡通气减少但血流未同步下降，引发低氧血症。
• 循环功能：大量气胸 / 张力性气胸压迫心脏血管，回心血量减少，严重时致休克、窒息。

三、临床表现

（一）症状

• 典型症状：突发一侧针刺样 / 刀割样胸痛（持续时间短），随后胸闷、呼吸困难，伴刺激性咳嗽。
• 张力性气胸：迅速出现烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、血压下降，甚至心搏骤停。
• 影响因素：症状轻重与基础肺功能、气胸发生速度、肺压缩程度相关，继发性气胸症状更重。

（二）体征

• 少量气胸：体征不明显，听诊呼吸音减弱是关键依据。
• 大量气胸：气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动 / 触觉语颤减弱，叩诊过清音 / 鼓音，呼吸音消失。
• 特殊体征：Hamman 征（左心缘气泡破裂音）、液气胸振水声、血气胸致失血性休克体征。

（三）严重程度评估

• 稳定型：呼吸频率＜24 次 /min、心率 60~120 次 /min、血压正常、SaO₂＞90%、说话成句。
• 不稳定型：未满足上述所有条件，需密切监测与积极处理。

四、影像学检查

（一）胸部 X 线（首选）

• 典型表现：外凸弧形气胸线，线外透亮度增高无肺纹理，线内为压缩肺组织；大量气胸可见纵隔向健侧移位。
• 特殊情况：局限性气胸需加摄侧位片；合并胸腔积液显示气液平面。

（二）胸部 CT

• 优势：更敏感准确诊断小量、局限性气胸，鉴别肺大疱与气胸，精确评估气胸量。

（三）肺部超声

• 表现：肺滑动征消失，M 型超声呈 “平流层征”，轻中度气胸可见肺点。

（四）气胸容量评估

• X 线粗略判断：肺门水平侧胸壁至肺边缘距离 1cm（气胸占 25%）、2cm（占 50%），＞2cm 为大量气胸。
• CT 精确评估：适用于疑难病例及容量精准测量。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

• 确诊依据：症状 + 体征 + X 线 / CT 显示气胸线；危重患者试验穿刺抽出气体可确诊。
• 类型判断：测定胸膜腔内压区分闭合性、交通性、张力性气胸。

（二）鉴别诊断

1. 哮喘 / COPD 急性发作：有既往病史，支气管舒张剂治疗无效时需警惕气胸，X 线鉴别。
2. 急性心肌梗死：有高血压 / 冠心病史，依赖心电图、血清酶学、X 线检查鉴别。
3. 肺血栓栓塞症：有血栓危险因素，D - 二聚体升高，CT 肺动脉造影可确诊。
4. 肺大疱：起病缓慢，影像学上疱内有细小纹理，与胸壁交角呈锐角，CT 可鉴别。

六、治疗

（一）治疗原则

• 核心目标：促进肺复张，减少复发，消除病因。
• 治疗选择：依据气胸类型、肺压缩程度、病情稳定性及并发症制定方案。

（二）保守治疗

• 适用：稳定型小量闭合性气胸（首次发作、症状轻）。
• 措施：严格卧床休息、高浓度吸氧（加快气体吸收）、对症治疗（镇静、镇痛），密切监测 24~48h。

（三）排气治疗

1. 胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸，穿刺点为锁骨中线第 2 肋间，一次抽气量≤1000ml。
2. 胸腔闭式引流：适用于不稳定型、大量气胸、交通性 / 张力性气胸，插管部位为锁骨中线第 2 肋间或腋前线第 4~5 肋间，引流管连接水封瓶（水面下 1~2cm），肺复张后拔管。

（四）预防复发治疗

1. 化学性胸膜固定术：注入多西环素、滑石粉等硬化剂，诱发胸膜粘连，适用于复发性气胸、双侧气胸。
2. 支气管内封堵术：用微球囊 / 栓子堵塞支气管，闭合破裂口。
3. 手术治疗：适用于内科治疗无效、复发性、血气胸、双侧气胸，采用胸腔镜（VATS）或开胸手术，切除肺大疱 + 胸膜固定术。

（五）并发症处理

1. 脓气胸：抗感染 + 胸腔引流 + 生理盐水冲洗，必要时手术。
2. 血气胸：少量出血可自行停止，出血不止需手术结扎血管。
3. 纵隔气肿 / 皮下气肿：随气胸减压自行吸收，张力过高时胸骨上窝切开排气。

七、预防

• 气胸未完全复张者禁止乘坐飞机；肺复张后 1 周可乘坐，未手术者 1 年内不建议乘坐。

核心总结

气胸的诊治关键是 “快速分型、精准减压、预防复发”。闭合性小量气胸可保守治疗，大量 / 不稳定型需紧急排气，复发性或复杂病例需手术干预。同时需重视基础肺疾病治疗，减少诱发因素，降低复发风险。

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