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一、基本概念与流行病学
（一）核心定义
- 社区获得性肺炎（CAP）：医院外罹患的感染性肺实质炎症，含入院后潜伏期内发病的肺炎。
- 重症社区获得性肺炎（SCAP）：CAP 中病情严重者，需机械通气或升压药治疗，病情进展快、预后差。
（二）流行病学特征
- 发病率：欧洲 / 北美成人 CAP（5~11）/1000 人年，日本≥75 岁达 42.9/1000 人年；我国≤5 岁和≥65 岁人群占比高。
- 病死率：ICU 中 SCAP 30 天病死率 23%~47%，我国 > 85 岁人群死亡率 864.17/10 万，老年及有基础病者风险更高。
二、临床表现与诊断
（一）CAP 核心表现
- 症状：新出现咳嗽、咳痰（或原有症状加重），可伴胸痛、呼吸困难、咯血、发热。
- 辅助检查：白细胞计数异常（>10×10⁹/L 或 < 4×10⁹/L），胸部影像学示新出现斑片状浸润影、实变影等。
（二）SCAP 诊断标准
- 主要标准（满足 1 项即可）：需气管插管机械通气；感染性休克需升压药。
- 次要标准（≥3 项）：呼吸频率 > 30 次 /min、PaO₂/FiO₂<250mmHg、多叶段肺炎、意识障碍、尿素氮> 7mmol/L、白细胞 < 4×10⁹/L、血小板 < 100×10⁹/L、体温 < 36℃、低血压需液体复苏。
（三）病情评估工具
- CURB-65 评分：含意识障碍、尿素氮 > 7mmol/L、呼吸频率≥30 次 /min、血压 < 90/60mmHg、年龄≥65 岁，0~1 分门诊治疗，2 分中危（住院 / 严格随访），3~5 分高危（住院）。
三、病原学特点
（一）常见致病菌
- CAP 常见：肺炎支原体、肺炎链球菌（核心致病菌），流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒（流感病毒居首）。
- SCAP 常见：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、革兰氏阴性杆菌，血培养阳性率高于非重症 CAP。
（二）不同致病菌典型表现
- 细菌性：起病急、高热寒战、脓痰 / 血痰，白细胞及 C 反应蛋白显著升高，影像学呈叶段实变。
- 支原体 / 衣原体：多见于 < 60 岁无基础病者，持续干咳，肺部体征少，影像学示上肺野 / 双肺磨玻璃影。
- 病毒性：具季节性，伴上呼吸道症状、肌痛，白细胞正常 / 减低，影像学呈双侧间质性渗出。
（三）病原学检查
- 住院 / SCAP 患者需常规检查，抗菌药物使用前采集标本（痰涂片 + 培养、血培养、胸腔积液培养等）。
- SCAP 需加做军团菌尿液抗原检测、流感核酸扩增检测；有 MRSA / 铜绿假单胞菌感染史或危险因素者，针对性检测。
四、治疗
（一）抗感染治疗
核心方案：β- 内酰胺类 + 大环内酯类，或 β- 内酰胺类 + 氟喹诺酮类。
分层用药：
- 无基础病青壮年：联合青霉素类 / 酶抑制剂复合物、第三代头孢等 + 大环内酯类，或单用呼吸喹诺酮类。
- 有基础病 /≥65 岁：高风险产 ESBL 菌者，选用哌拉西林 / 他唑巴坦、头孢哌酮 / 舒巴坦等；低风险者用 β- 内酰胺类 + 大环内酯类 / 呼吸喹诺酮类。
- 铜绿假单胞菌危险因素者：选用抗假单胞菌 β- 内酰胺类 ± 喹诺酮类 / 氨基糖苷类。
- 流感流行季：怀疑流感者，尽早用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦），无需等待病原结果，继发 MRSA 感染时联合对应药物。
疗程：常规≥5 天，体温正常 48~72h 且多数指标稳定可停药；非典型病原体 / 肺组织坏死者延长至 10~21 天。
（二）支持治疗
- 机械通气：是 SCAP 危重标志，也是 30 天死亡率独立危险因素，需规范气道管理。
- 糖皮质激素：不常规使用，难治性休克者可予琥珀酸氢化可的松 200mg/d，用药≤7 天。
- 液体复苏：低血压者积极液体复苏，维持血流动力学稳定。
（三）特殊类型 CAP 治疗
- 军团菌肺炎：重症者用喹诺酮类 + 利福平 / 大环内酯类，影像学吸收缓慢。
- 老年 CAP：评估 ESBL 感染风险，针对性选药，重视不典型症状（体力下降、精神异常）。
- 吸入性肺炎：除非怀疑肺脓肿 / 脓胸，不常规覆盖厌氧菌；预防需抬高床头、加强口腔护理。
五、预防
- 生活习惯：戒烟限酒、充足营养、手卫生，呼吸道症状时戴口罩遮挡。
- 疫苗接种：接种肺炎链球菌多糖 / 结合疫苗、流感疫苗，老年患者联合接种可降低病死率。
六、核心总结
SCAP 诊断需结合社区发病史、影像学表现及重症标准，病原学检查指导精准抗感染。治疗以 β- 内酰胺类联合大环内酯类 / 氟喹诺酮类为基础，分层覆盖特殊致病菌，同时加强机械通气、液体复苏等支持治疗。预防重点为疫苗接种和健康生活方式，尤其关注老年及有基础病人群。
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