【284】黑热病.ppt

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黑热病是杜氏利什曼原虫复合体经白蛉叮咬传播的慢性地方性传染病，核心特征为长期不规则发热、肝脾大（脾大显著）、全血细胞减少及皮肤色素沉着，葡萄糖酸锑钠为首选治疗药物，规范治疗治愈率达 95% 以上。

一、概述与病原学

（一）核心定义

• 别名：内脏利什曼病，由杜氏利什曼原虫、婴儿利什曼原虫（杜氏利什曼原虫复合体）感染引起，属丙类传染病。
• 传播途径：主要经雌性白蛉叮咬传播，未及时治疗可因并发症危及生命。

（二）病原学特征

1. 生活史（两阶段循环）：
• 白蛉体内（前鞭毛体）：雌白蛉吸入含无鞭毛体（利杜体）的血液后，利杜体在白蛉消化道发育为前鞭毛体，1 周后聚集于口腔，具备感染性。
• 人体内（无鞭毛体）：前鞭毛体随白蛉叮咬侵入人体，鞭毛脱落为利杜体，被单核 / 巨噬细胞吞噬，在肝、脾、骨髓等部位大量繁殖。
2. 形态特征：前鞭毛体纺锤形（11～16μm），有游离鞭毛；利杜体卵圆形（4.4μm×2.8μm），寄生在单核 / 巨噬细胞内。

二、流行病学

1. 传染源：分人源型（平原地区以患者为主）、犬源型（丘陵山区以病犬为主）、自然疫源型（荒漠地区以野生动物为主），核心传染源为患者与病犬。
2. 传播途径：雌性白蛉叮咬传播，全球仅 31 种白蛉明确可传播利什曼病。
3. 人群易感性：普遍易感，年龄越小易感性越高，病后获持久免疫力；免疫缺陷者（如器官移植、免疫抑制治疗者）为高危人群。
4. 流行特征：全球 90% 病例集中在印度、苏丹等国，我国新疆、甘肃等西部 6 省有流行；无明显季节性，男性、农村人群多见，不同疫区高发人群不同（平原区青壮年、山区儿童、荒漠区婴儿）。

三、发病机制与病理

（一）发病机制

• 核心过程：利杜体在单核 / 巨噬细胞内繁殖，导致细胞大量增生，引发肝、脾、淋巴结肿大；脾功能亢进及免疫性溶血致全血细胞减少，浆细胞增生使血清球蛋白增高。

（二）病理改变

• 主要累及富含巨噬细胞的器官：脾显著肿大（重量可达 4～5kg），髓质巨噬细胞增生并含大量利杜体；肝轻中度肿大，库普弗细胞内见利杜体；骨髓巨噬细胞增生，造血功能受抑；淋巴结轻中度肿大，病理改变与肝脾类似。

四、临床表现（潜伏期 3～5 个月，10 天至 1 年）

（一）典型表现

1. 发热：长期不规则发热，部分为双峰热，伴畏寒、盗汗、乏力，中毒症状不明显。
2. 肝脾及淋巴结肿大：脾进行性增大（2～3 周可触及，严重达盆腔），肝轻中度肿大，淋巴结轻中度肿大无压痛。
3. 贫血与营养不良：晚期精神萎靡、贫血、水肿，面部、手、足及腹部皮肤色素沉着（“黑热病” 命名由来）。
4. 病程特点：症状缓解与加重交替，后期缓解期缩短，病程迁延数月。

（二）特殊类型

1. 皮肤型：多有黑热病史，皮损为结节、丘疹（面颈部多见），结节内可查见利杜体，易与瘤型麻风混淆。
2. 淋巴结型：少见，以腹股沟淋巴结肿大为主，无压痛，肝脾多无明显肿大，血象多正常。

五、实验室与其他检查

1. 血常规：全血细胞减少，白细胞减少最显著（1.5～3.0×10⁹/L），中性粒细胞、嗜酸性粒细胞减少，中度贫血，血小板明显减少。
2. 血清蛋白检测：白蛋白减低，球蛋白显著增高，A/G 比值倒置，多克隆免疫球蛋白升高。
3. 病原学检查（确诊依据）：
• 涂片检查：骨髓穿刺涂片阳性率 80%～90%（临床常用），脾穿刺涂片阳性率 90%～99%（有穿刺风险），皮肤型取皮损组织、淋巴结型取肿大淋巴结组织涂片。
• 培养法：NNN 培养基 22～25℃培养 7～10 天，查见前鞭毛体为阳性。
4. 免疫学检查：rK39 免疫层析试纸检测敏感度高，适合基层；抗原检测（McAb-AST、Dot-ELISA）可用于早期诊断与疗效评估。
5. 分子生物学检查：PCR 检测原虫 DNA，实时 PCR 可定量并鉴别虫种，二代测序可诊断疑难病例。

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

• 流行病学史：流行区居住 / 逗留史，白蛉叮咬史。
• 临床表现：长期不规则发热、进行性肝脾大、贫血、皮肤色素沉着。
• 实验室证据：全血细胞减少、球蛋白增高；涂片 / 培养找到利杜体，或原虫核酸阳性。
• 治疗性诊断：高度疑似但未检出病原体者，锑剂试验性治疗疗效显著可辅助确诊。

（二）鉴别诊断

• 需与白血病、疟疾、慢性血吸虫病、结核病、伤寒等表现为 “长期发热、脾大、白细胞减低” 的疾病鉴别。

七、并发症与预后

（一）并发症

• 继发细菌性感染：肺炎、细菌性痢疾、走马疳等。
• 急性粒细胞缺乏症：高热、口咽部溃疡坏死，中性粒细胞显著减少甚至消失。

（二）预后

• 未治疗病死率＞90%，规范治疗后病死率显著降低，治愈率＞95%；诊断治疗早晚、是否有并发症是关键影响因素，少数可复发。

八、治疗

（一）一般治疗

• 卧床休息，补充营养，注意口腔护理；治疗继发感染，严重者输血、注射粒细胞集落刺激因子。

（二）病原治疗

1. 锑剂（首选）：
• 葡萄糖酸锑钠（SSG）：成人总量 90～130mg 锑 /kg，儿童 150～200mg 锑 /kg，分 6 剂每日 1 次（6 日方案）；体质差者用三周方案（每周 2 次，共 6 剂）。
• 不良反应：心脏毒性（Q-T 间期延长）、关节肌肉痛、转氨酶升高，用药期间监测心电图。
2. 两性霉素 B 类：
• 普通两性霉素 B：从 1mg/d 逐渐增至 0.5mg/（kg・d），疗程 20 天，不良反应（肾毒性）较大。
• 两性霉素 B 脂质体：疗效好、不良反应小，3～5mg/（kg・d），疗程 3～5 天，价格较高。
3. 脾切除：适用于巨脾、脾功能亢进或多种治疗无效者，术后需继续病原治疗。

九、预防

1. 管理传染源：流行区普查根治患者，山丘地带捕杀病犬。
2. 消灭传播媒介：平原地区喷洒灭蛉药，山区、荒漠地区采取防蛉、驱蛉措施。
3. 个人防护：使用细孔纱门、纱窗、蚊帐，皮肤涂抹驱蛉剂。

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