【266】重症创伤的评估与ICU管理.ppt

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一、概述与分类

（一）创伤分类

1. 按发生地点：交通伤、工业伤、生活伤等。
2. 按受伤部位：颅脑、胸部、腹部创伤等，相邻部位联合损伤称联合伤。
3. 按组织器官：软组织创伤（含挤压综合征）、骨关节创伤、内脏创伤。
4. 其他分类：按致伤因素（火器伤、挤压伤等）、皮肤完整性（闭合性 / 开放性创伤）。

（二）多发性创伤核心定义

• 同一致伤因子导致两处及以上解剖部位 / 脏器损伤，至少一处危及生命，ISS 评分≥16 分（我国推荐标准），钝性伤为主，损伤机制复杂。

（三）创伤危害

• 全球范围内，创伤是儿童与青壮年首位死因，我国城市第 4 位、农村第 5 位死因，多发性创伤占创伤的 1%-1.8%，危害最严重。

二、重症创伤的病理生理变化

（一）神经 - 体液反应

1. 交感 - 肾上腺髓质系统：释放肾上腺素、去甲肾上腺素，引发肝糖原分解、脂肪分解。
2. 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴：ACTH、皮质醇分泌激增（皮质醇达参考值 5-8 倍），抗利尿激素、醛固酮增多（保水保钠），促性腺激素降低。

（二）代谢反应

1. 糖代谢：血糖升高 50%-100%，与创伤严重程度正相关，因糖原分解、糖异生增强及胰岛素抵抗。
2. 脂肪代谢：以脂肪氧化供能为主（呼吸商约 0.7），血浆游离脂肪酸增多，后期需肠内营养干预。
3. 蛋白质代谢：分解加速，肌肉蛋白丢失，尿氮排泄增加，影响伤口愈合。
4. 水与电解质：水钠潴留致低血钠，组织损伤 + 酸中毒引发高血钾（肾功能不全时加重）。
5. 维生素代谢：脂溶性维生素需求增加，维生素 A、B、C、K 对修复愈合至关重要，需额外补充。

（三）器官功能改变

1. 循环系统：早期低血容量性休克，后期可出现心源性或感染性休克；微循环障碍易致心肌损伤、代谢性酸中毒。
2. 呼吸系统：肺泡上皮 / 血管内皮损伤，引发急性肺损伤（ALI），严重者进展为 ARDS（死亡率超 50%）。
3. 消化系统：胃肠血管收缩致黏膜缺血，屏障破坏，易发生应激性溃疡，肠道细菌移位可促发 MODS。
4. 泌尿系统：血容量不足 + 肾血管收缩引发急性肾衰竭，挤压综合征（高钾血症、肌红蛋白血症）增加早期病死率。
5. 凝血系统：凝血因子消耗 + 输液稀释，引发创伤性凝血病，严重者进展为 DIC。
6. 中枢神经系统：脑血管灌注不足致意识障碍，约 10% 患者出现创伤后应激障碍（PTSD）。
7. 免疫系统：中性粒细胞趋化性抑制、免疫球蛋白下降，感染风险升高。

三、创伤评分方法

（一）院前评分（快速筛查）

• 核心方法：创伤指数（TI）、创伤评分（TS）、CRAMS 计分法（循环、呼吸、胸腹、运动、言语）。
• 特点：简便易操作，基于生命体征和基础体征，判断伤情轻重（如 CRAMS≤6 分为极重度）。

（二）院内评分（精准评估）

• 核心方法：简明损伤定级（AIS）、损伤严重度评分（ISS）、APACHEⅡ 评分（ICU 患者）。
• 应用建议：院前用 CRAMS / 院前指数，院内用 AIS-ISS，ICU 患者加用 APACHEⅡ。

四、创伤的评估与早期救治

（一）评估原则

• 核心逻辑：先救治后诊断、边救治边诊断，优先处理气道堵塞、大出血、张力性气胸等致命损伤。
• 死亡高峰：伤后 1 小时（第一高峰，脑干 / 大血管损伤）、2-4 小时（第二高峰，颅内血肿 / 肝脾破裂等，为救治重点）。

（二）早期评估（VIPC 原则）

1. V（通气）：评估气道通畅性，清理异物，必要时气管插管（颈椎损伤者保持中立位）。
2. I（输液）：建立大静脉通道，快速补液扩容。
3. P（脉搏）：监测心泵功能，评估循环状态。
4. C（止血）：紧急控制出血，排查胸腔 / 腹腔 / 骨折部位大出血。
5. 进一步评估：生命体征稳定后，从头到脚全面查体，避免遗漏损伤。

（三）早期救治核心措施

1. 气道与呼吸管理：

• 开放气道：仰头抬颏法（普通患者）、托颌法（疑似颈椎损伤），安置通气道或气管插管。
• 气胸处理：张力性气胸紧急穿刺减压 + 胸腔闭式引流，开放性伤口先封闭再引流。
• 吸氧监测：高浓度吸氧，监测血氧饱和度。

2. 循环复苏：

• 液体复苏：限制性复苏（活动性出血未控制时）、损伤控制性复苏（纠正低体温 / 酸中毒 / 凝血病），必要时输注血浆、红细胞、血小板（比例 1:1:1）。
• 止血措施：早期手术止血优先于液体复苏，控制胸腔 / 腹腔 / 腹膜后等部位大出血。
• 血管活性药物：低心输出量者可选用正性肌力药物，避免头低位。

3. 损伤控制手术（DCS）：

• 适用场景：严重休克、低体温（≤35℃）、酸中毒（pH≤7.18）、凝血功能障碍。
• 三阶段原则：早期简化手术（止血 + 控污染）→ ICU 复苏（纠正生理紊乱）→ 确定性修复手术。

4. 脑保护与目标温度管理（TTM）：

• 低温治疗降低脑代谢、减轻脑水肿，保护血脑屏障，为严重颅脑损伤标准治疗。

五、ICU 管理核心要点

（一）器官功能支持

1. 呼吸支持：机械通气改善氧合，控制补液量减轻肺水负荷，预防 ARDS。
2. 肾保护：保证肾脏灌注，挤压综合征 / 急性肾衰者行连续性肾脏替代治疗。
3. 胃肠功能保护：预防应激性溃疡，早期肠内营养维护黏膜屏障。
4. 凝血功能管理：监测凝血指标，补充凝血因子，防治 DIC。

（二）多学科协作

• 建立 ICU 医师主导的创伤救治团队，整合外科、麻醉科、影像科等资源，24 小时不间断监测，快速应对紧急状况。

（三）并发症防控

• 重点监测感染、MODS、PTSD 等并发症，早期干预危险因素（如低体温、酸中毒、凝血障碍）。

六、核心总结

重症创伤救治的关键是 “抢时间、纠紊乱、保器官”。需通过快速评估识别致命损伤，遵循 VIPC 原则和损伤控制策略，在黄金时间内完成复苏与止血；ICU 阶段聚焦器官功能支持与并发症防控，依托多学科协作，最大化降低死亡率和致残率。

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