PPT丨儿童胸闷变异性哮喘诊断与治疗专家共识

1. 定义：CTVA 是一种不典型哮喘，以胸闷为唯一或主要症状，病程 > 4 周，无喘息、气促，肺部听诊无哮鸣音，存在气道高反应性（AHR）或 / 和可逆性呼气气流受限，经抗哮喘治疗有效。目前关于诊断儿童 CTVA 时胸闷症状持续时间尚不统一，建议 > 4 周。
2. 流行病学与发病现况：我国尚无儿童 CTVA 患病率调查研究，仅有一些构成比调查。在儿童胸闷人群中 CTVA 构成比为 9.9% - 14.0%，>6 岁 AHR 阳性人群 CTVA 占比达 12.44%，成人 CTVA 占胸闷比例高达 22.4%，提示儿童发病率可能低于成人。据估算全国呼吸专科医师年诊断 CTVA 可能达到 27.86 万例，临床上 CTVA 并不少见。
3. 发病机制：CTVA 发病的确切机制尚不清楚，目前认为与典型哮喘类似，存在 AHR 和气道炎症。胸闷可能由气道炎症、气道平滑肌痉挛、小气道阻塞等引起，喘息与气道痉挛、炎症等有关。儿童胸闷患者中诊断 CTVA 者尘螨和宠物过敏率及总 IgE 水平较高，变应原致敏可能是重要因素，神经源性炎症、精神心理因素等也参与胸闷发生，这些机制与 CTVA 发生的关系需进一步研究。
4. 临床表现：CTVA 患儿缺乏哮喘典型表现，婴幼儿常无特异性表现，学龄前和部分学龄期患儿多表现为频繁叹气等，学龄期及青春期患儿多表现为胸闷等。若患者存在特应性体质，多数有共患疾病，如变应性鼻炎、特应性皮炎等，部分可合并抑郁、焦虑症等。
5. 辅助检查
• 肺通气功能检测：大多数患儿肺通气功能基本正常或部分小气道功能指标下降，可作为初步筛查手段，但正常不能排除诊断。
• 支气管舒张试验：FEV1占预计值 < 70% 或存在小气道通气功能障碍者可进行，阳性支持诊断，阴性不能排除。
• 支气管激发试验：肺通气功能正常患儿确诊的重要手段，CTVA 的 AHR 介于典型哮喘和正常人群之间，与 CVA 类似。
• 呼气峰流速变异率：基层或家庭监测可采用，PEF 日间变异率≥13% 有助于诊断。
• 气道炎症检测：CTVA 患者存在嗜酸性粒细胞性气道炎症，可通过诱导痰嗜酸性粒细胞计数或 FeNO 水平等无创检查评估，但 FeNO 检测不单独用于诊断。
• 过敏状态评估：推荐对疑似患儿进行变应原检测，过敏原检测阳性率高，但阴性不能排除诊断。
• 胸部影像学评估：一般无异常，有特殊情况应进行检测。
• 其他检查：根据鉴别诊断需求进行，如 24h 食管 pH 检测等。
6. 诊断及鉴别诊断
• 诊断：根据临床表现结合可逆性气流受限和 AHR，并排除其他疾病进行诊断，也可进行诊断性治疗。诊断标准包括胸闷持续时间 > 4 周、肺部听诊无哮鸣音、胸部 X 线无器质性改变等，至少符合一项支气管激发试验阳性等检查结果，排除其他因素引起的胸闷，抗哮喘治疗有效。
• 鉴别诊断：与心脏疾病、胃食管反流病和 / 或咽喉反流、精神心理因素、其他少见原因（如声带功能障碍等）引起的胸闷相鉴别。
7. 治疗和转归
• 治疗：遵循儿童哮喘阶梯治疗原则，6 岁以上患儿一线治疗为吸入型长效  受体激动剂联合制剂，6 岁以下患儿单用 ICS 或白三烯受体调节剂，12 岁以上参考成人指南，疗程 8 周以上。同时对共患病、精神心理因素进行相应治疗，并进行健康教育。
• 转归：成人研究显示经治疗多数患者胸闷症状改善，但儿童 CTVA 尚缺乏转归资料。
8. 展望：CTVA 疾病负担不低且易误诊，其流行病学、发病机制等仍不完全明确，需多中心、大样本研究，本共识可能存在不足，希望未来能制定更适用于我国儿童的循证指南。

丨参考文献丨

中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组等，申昆玲等，儿童胸闷变异性哮喘诊断与治疗专家共识，中华实用儿科临床杂志２０２３年９月第３８卷第９期ＣｈｉｎＪＡｐｐｌＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０２３，Ｖｏｌ．３８，Ｎｏ．９