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中医病历书写是中医医疗活动的重要记录，核心遵循 “客观、真实、准确、及时、完整、规范” 原则，需兼顾中西医诊疗特色，突出中医四诊与辨证论治，是保障医疗质量、规避风险、传承经验的关键。
一、核心基础要求
（一）定义与原则
- 病历：医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料总和（含门急诊、住院病历）。
- 中医病历书写：基于望闻问切，结合查体、辅检与诊疗过程整理记录。
- 核心原则：客观真实、准确及时、完整规范，中医术语遵循标准，西医术语规范统一。
（二）书写规范
- 用笔与文字：蓝黑 / 碳素墨水书写，复写用蓝 / 黑油水圆珠笔；以中文为主，通用外文缩写可使用。
- 错字修改：双线划错字（保留原记录），注明修改时间与签名，严禁刮、粘、涂。
- 签名与时间：医务人员按规定签名，实习 / 试用期人员病历需本院注册医师审阅签名；时间用阿拉伯数字 + 24 小时制，精准记录。
- 诊断与知情同意：含中医（疾病 + 证候）、西医双诊断，中医治疗遵循辨证论治；需患者书面同意的医疗行为，按 “本人→法定代理人→授权人” 签字，紧急情况可由机构负责人签字。
二、门（急）诊病历核心内容
（一）构成与首页
- 构成：首页 / 手册封面、病历记录、化验单、影像资料等。
- 首页必填项：姓名、性别、出生年月 / 年龄、民族、婚姻 / 职业、住址、药物过敏史。
（二）病历记录要求
- 初诊：记录就诊时间（急诊到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊、阳性 / 关键阴性体征、辅检结果、诊断 + 治疗意见、医师签名。
- 复诊：记录就诊时间、科别、中医四诊、必要查体 / 辅检、诊断、治疗意见、医师签名。
- 特殊记录：急诊留观记病情变化与辨证施治，注明去向；门急诊抢救按住院抢救记录要求书写，抢救后及时补记。
三、住院病历核心规范
（一）构成与时效
- 完整构成：住院病案首页、入院记录、病程记录、各类同意书、病危通知书、医嘱单、辅检报告等。
- 完成时效：入院 / 再次入院记录 24 小时内完成；24 小时内入出院 / 入院死亡记录，分别在出院 / 死亡后 24 小时内完成。
（二）入院记录书写内容
- 一般情况：姓名、性别、年龄、入院 / 记录时间、发病节气、病史陈述者等。
- 核心要素：主诉（核心症状 + 持续时间）、现病史（按时间顺序记发病、症状演变、诊疗经过、中医十问相关情况）、既往史、个人 / 婚育月经 / 家族史、中医望闻问切（神色、舌象、脉象等）、体格检查、专科情况、辅检结果、初步诊断（中西医结合，主次分明）、医师签名。
- 再次入院：先小结既往诊疗经过，再记录本次入院病情。
（三）病程记录重点类型
- 首次病程记录：入院 8 小时内完成，含病例特点、拟诊讨论（中西医诊断 / 鉴别依据）、诊疗计划。
- 日常病程记录：病危者随时记（每日≥1 次），病重者≥2 天 1 次，病情稳定者≥3 天 1 次，需体现中医四诊与治法方药变化。
- 上级医师查房：主治医师首次查房 48 小时内完成，科主任 / 副主任医师查房需点评理法方药。
- 其他关键记录：交接班 / 转科记录 24 小时内完成；阶段小结（住院超 1 月每月 1 次）；抢救记录 6 小时内补记（时间到分钟）；会诊记录（常规 48 小时内，急会诊 10 分钟到场并即刻记录）；手术相关记录（术后 24 小时内完成手术记录）；出院 / 死亡记录 24 小时内完成，死亡病例 1 周内完成讨论记录。
（四）知情同意书与医嘱
- 同意书：手术 / 麻醉 / 输血等同意书需明确诊断、风险，患方与医师双签名；病危（重）通知书一式两份，患方留存 1 份。
- 医嘱单：分长期 / 临时医嘱，1 项 / 条，时间到分钟，严禁涂改，取消需红笔标 “取消” 并签名；严禁口头医嘱，抢救时口头医嘱需护士复诵，抢救后即刻补记。
四、打印病历与补充规定
（一）打印病历要求
- 定义：字处理软件编辑生成，及时打印后医务人员手写签名。
- 格式：医疗机构统一纸张、字体、排版，字迹清晰；已打印签名的病历严禁修改。
（二）补充规定
- 中医住院病案首页按国中医药发〔2001〕6 号要求书写；中西医结合病历、民族医病历分别参照本规范或省级相关规定执行；中医电子病历由国家中医药管理局另行制定规范。
- 施行时间：2010 年 7 月 1 日起施行，2002 年试行版废止。
核心总结
中医病历书写的关键是 “双诊断（中西医）、全要素、强时效、显特色”。需严格遵守时效要求（如入院记录 24 小时内、首次病程 8 小时内），全程体现望闻问切与辨证论治，规范修改与签名，确保病历真实完整，既是医疗质量保障，也是纠纷处理的重要依据。
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