假体周围感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，它不仅严重影响患者的生活质量，还可能导致手术失败、假体移除以及长期的抗菌治疗，给患者和社会带来沉重的经济负担。PJI的发生涉及多种因素，从术前准备到术后护理，每一步都需严格把控，以减少感染风险。在全面阐述PJI的严重性和挑战，并详细介绍减损和教育、围手术期备皮、抗生素应用以及血液保护等方面的预防措施。
假体周围感染（PJI）的严重性和挑战
严重性
PJI是人工关节置换术后最灾难性的并发症，其发生率虽低（通常在1%-2%之间），但一旦发生，处理极为棘手。PJI可导致剧烈的疼痛、关节功能丧失，甚至需要多次手术干预，包括假体的移除和翻修手术。此外，长期使用抗生素不仅增加患者的经济负担，还可能引发抗生素耐药性问题，进一步复杂化治疗过程。
挑战
- 诊断困难：PJI的早期诊断往往具有挑战性，因其症状（如疼痛、肿胀）与非感染性并发症相似，且缺乏特异的诊断标志。
- 治疗复杂：PJI的治疗通常需要多学科合作，包括骨科、感染科、微生物学等，治疗方案复杂且周期长。
- 经济负担重：PJI的治疗费用高昂，包括多次手术、长期住院、抗生素使用等，给患者及家庭带来沉重的经济压力。
- 心理影响：PJI的长期治疗过程对患者的心理健康造成严重影响，可能导致抑郁、焦虑等心理问题。
减损和教育
主要危险因素与潜在危险因素
- 主要危险因素：关节内活动感染、败血症，以及皮肤、皮下或深部软组织局部活动感染，是择期人工关节置换术后手术部位感染或PJI的直接威胁。
- 潜在危险因素：包括既往手术史、控制不佳的糖尿病、营养不良、近期住院史、长期卧床、病理性肥胖、肝病活动期、慢性肾功能不全、大量吸烟、酗酒、吸毒、创伤后关节炎、炎性关节病、严重免疫缺陷（如HIV）等，这些因素虽不直接导致感染，但会增加感染的风险。
口腔卫生的重要性
术前应详细询问并检查患者的口腔健康状况，因口腔是细菌的主要栖息地之一。活动性口腔感染，如牙周炎、牙龈炎等，可增加术后感染的风险。因此，术前应进行必要的口腔治疗，确保口腔内无活动性感染。
筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）
术前筛查MRSA和MSSA对于预防PJI至关重要。通过鼻拭子、咽拭子或皮肤拭子等方法进行筛查，并对阳性患者进行去定植处理，如使用氯己定洗漱液、鼻腔喷雾等，可有效降低手术部位感染的发生率。
医护人员筛查
医护人员作为潜在的感染源，仅在出现细菌感染症状时才需进行MRSA和MSSA的筛查，以确保手术室环境的清洁与安全。
尿常规检查
对于有尿道感染症状或有尿道感染史的患者，应进行尿常规检查，以及时发现和治疗潜在的尿路感染，避免其成为术后感染的源头。
停用缓解病情的药物
术前应根据药物种类和患者情况，适时停用可能增加感染风险的缓解病情药物，如非甾体抗炎药、糖皮质激素等，以减少术后感染的风险。
既往患化脓性关节炎患者的处理
对于曾患化脓性关节炎的患者，术前应进行详细的血清学检查和关节穿刺检查，以明确感染状态。术中可使用抗生素骨水泥，并延长静脉抗生素的使用时间，以降低PJI的风险。
围手术期备皮
术前皮肤清洗
使用葡萄糖酸氯己定（CHG）进行术前皮肤清洗是预防PJI的有效措施。CHG具有广谱杀菌作用，能够减少皮肤表面的细菌数量，从而降低感染风险。清洗应在择期关节置换手术之前的晚上进行，确保全身皮肤得到充分清洁。
备皮方法
备皮时首选修剪而不是刮除体毛，因为刮除体毛可能导致皮肤微小损伤，增加细菌入侵的机会。修剪体毛应尽量在手术当天或前一天进行，以减少皮肤损伤和细菌滋生的时间。
对于有皮损患者的考虑
手术切口应避免通过活动的皮损部位，以减少感染的风险。对于无法避免的皮损区域，应加强局部消毒和覆盖，确保手术区域的清洁与无菌。
围手术期抗生素应用
术前抗生素使用的最佳时机
术前抗生素应在手术切口前的一小时内使用，以确保药物在手术过程中达到有效的血药浓度，从而发挥最佳的预防感染效果。
最佳种类的抗生素
第一代或第二代头孢菌素因其广谱抗菌活性和较低的副作用，常被作为预防性抗生素在围手术期常规使用。这些药物能够有效覆盖大多数手术部位感染的常见病原菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌等。
体内已经存在内植物患者的预防性抗生素选择
对于体内已经存在内植物（如之前置换的关节、骨折固定钉等）的患者，预防性抗生素的选择应与常规的人工关节置换术患者相同。这是因为内植物的存在并不改变手术部位感染的主要病原菌谱，因此抗生素的选择无需特殊调整。
抗生素替代头孢菌素的选择
对于某些对头孢菌素过敏或存在其他特殊情况的患者，可以选择替考拉宁和万古霉素作为替代。这两种药物同样具有广谱抗菌活性，且对许多头孢菌素耐药的菌株也有效。
使用万古霉素的适应证
万古霉素主要用于对MRSA携带者或对青霉素过敏的患者的预防性治疗。由于MRSA对多种抗生素耐药，万古霉素成为治疗这类感染的重要选择。然而，由于万古霉素的肾毒性和其他潜在副作用，其使用应严格遵循适应证和剂量指导。
术前常规预防性使用万古霉素的证据
尽管万古霉素在某些情况下是有效的预防性抗生素，但目前并不建议术前常规预防性使用万古霉素。这是因为万古霉素的副作用风险较高，且对于大多数手术患者而言，第一代或第二代头孢菌素已经足够提供有效的预防感染保护。
尿液筛检异常和（或）留置导尿管患者的抗生素选择
对于尿液筛检异常或留置导尿管的患者，应按常规预防性使用抗生素，以减少尿路感染的风险。这些患者由于尿路系统的异常或外来物的刺激，更容易发生感染，因此预防性抗生素的使用尤为重要。
既往曾因关节发生感染患者的抗生素选择
对于既往曾因关节发生感染的患者，预防性抗生素的选择应覆盖之前感染的病原菌。这通常需要通过详细的病史询问、微生物学检查和药敏试验来确定。确保抗生素的选择能够针对患者特定的感染风险，是预防PJI的关键。
持续时间较长的手术中抗生素的追加时机
在持续时间较长的手术中，由于抗生素的血药浓度可能随着时间的推移而降低，因此需要考虑追加抗生素。一般来说，当手术时间超过抗生素的两个半衰期或出血量和补充液体较多时，应追加抗生素以确保手术过程中始终保持有效的血药浓度。
血液保护
输血与手术部位感染（SSI）/假体周围关节感染（PJI）风险的关系
异体输血是增加SSI/PJI风险的因素之一。输血过程中可能引入的细菌、病毒等微生物，以及输血引起的免疫反应和炎症反应，都可能增加感染的风险。因此，应尽量避免不必要的异体输血。
TJA手术患者需要异体输血的预测指标
对于接受全膝关节置换术（TKA）或全髋关节置换术（THA）的患者，术前血红蛋白水平较低、全身麻醉、女性以及手术时间长是预测需要异体输血的重要指标。这些患者应在术前进行充分的血液管理和准备，以减少输血的需求。
麻醉方式对失血和异体输血的影响
椎管内麻醉能够减少TKA或THA术中的出血量，从而降低异体输血的需求。这是因为椎管内麻醉可以通过降低血压和减少术中应激反应来减少失血。因此，在可能的情况下，应优先考虑椎管内麻醉。
引流对SSI/PJI发生率的影响
关于引流对SSI/PJI发生率的影响，目前尚无确凿的证据表明封闭式引流会增加感染的风险。然而，引流的使用应谨慎，并遵循严格的无菌操作规范，以确保其不会成为感染的源头。
引流的拔出时机
关于引流的拔出时机，目前也没有确凿的证据证明最佳时机。一般来说，引流应在术后24-48小时内拔出，以减少感染的风险。然而，具体的拔出时间应根据患者的具体情况和手术医生的判断来确定。
