阴道流血的诊断与治疗丨ppt

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一、概念阴道流血是指来自生殖系统任何部位（阴道、子宫颈、子宫体及输卵管）的出血，除正常月经外，绝大多数来自子宫体，是妇产科疾病最常见症状之一。

二、病因与发生机制

1. 子宫病变因素

• 良性病变：包括子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生、子宫内膜异位症等，其中子宫内膜息肉最常见，可能干扰子宫内膜正常生理功能或因息肉表面血管易破裂出血。

• 肿瘤病变：如子宫内膜癌、子宫肉瘤、子宫颈癌、卵巢肿瘤、阴道癌、输卵管癌、滋养细胞肿瘤等，肿瘤组织可通过侵犯血管或影响正常生理功能导致子宫出血。

2. 排卵功能障碍

• 表现为稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能异常引发，常见于青春期、绝经过渡期，生育期可能因多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起，机制在于排卵异常使激素水平不稳定，影响子宫内膜正常生长和脱落。

3. 妊娠相关因素

• 异常妊娠（流产、异位妊娠、葡萄胎）或妊娠并发症可致阴道流血，包括子宫收缩乏力、胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留、软产道裂伤、原发或继发凝血功能障碍导致的产后出血，胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面复旧不全、剖宫产术后子宫切口裂开等。

4. 生殖器官感染

• 阴道炎、急性或慢性子宫内膜炎、急性子宫颈炎、子宫肌炎等炎症刺激可使局部组织充血、脆弱，容易引发出血。

5. 生殖道损伤

• 阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤、阴道异物等可直接造成出血。

6. 医源性因素

• 与医疗操作和用药相关，雌激素或孕激素（含性激素保健品）使用不当可引起 “突破性出血” 或 “撤退性出血”，使用抗凝药物、放置宫内节育器等也可导致出血。

7. 凝血障碍相关疾病

• 再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害、各种凝血因子异常、血小板减少及全身性凝血机制异常的其他疾病，凝血功能障碍使得无法正常止血，从而导致子宫出血。

8. 其他病因

• 动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等。女婴出生后数日少量阴道流血是因离开母体后雌激素水平骤降，子宫内膜脱落；幼女阴道流血需考虑性早熟或生殖器官恶性肿瘤可能；子宫内膜局部异常、月经间期卵泡破裂造成雌激素水平短暂下降也可引发子宫出血。

三、临床表现

1. 有周期规律的阴道流血

• 经量增多：表现为月经量增多（＞80ml）或经期延长，月经周期基本正常，是子宫肌瘤的典型症状，此外，子宫腺肌病、排卵性异常子宫出血、放置宫内节育器等情况也可出现经量增多。

• 经间出血：发生在下次月经来潮前 14～15 天，历时 3～4 天，血量少，偶伴有下腹部疼痛和不适，多为排卵期出血。

• 经前或经后点滴出血：月经来潮前或来潮后数天，持续极少量阴道褐红色分泌物，可见于子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、排卵性月经失调、子宫内膜异位症或放置宫内节育器后的不良反应，另外，月经后淋漓少量出血也可见于剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良，即剖宫产瘢痕憩室。

2. 无周期规律的阴道流血

• 接触性出血：于性交后或阴道检查后，立即有鲜血出现，应考虑急性子宫颈炎、子宫颈癌、子宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜癌的可能。

• 周期不规则的阴道流血：多为无排卵性异常子宫出血，但围绝经期女性应注意排除早期子宫内膜癌，性激素或避孕药物引起的 “突破性出血” 也可表现为不规则阴道流血。

• 无任何周期规律的长期持续阴道流血：一般多为生殖器官恶性肿瘤所致，首先应考虑宫颈癌或子宫内膜癌的可能。

• 停经后阴道流血：生育期妇女应首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠或滋养细胞疾病等；青春期无性生活女性或围绝经期妇女应考虑无排卵性异常子宫出血，但应首先排除生殖器官恶性肿瘤。

• 绝经后阴道流血：若流血量极少，历时 2～3 天即净，多为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或萎缩性阴道炎；若流血量较多、流血持续不净或反复阴道流血，结合超声检查，进一步排查子宫内膜癌或癌前病变可能。

• 间歇性阴道排出血性液体：应警惕有输卵管癌或子宫内膜癌、宫颈癌的可能。

• 外伤后阴道流血：常发生于各种骑跨伤，流血为鲜红色，流血量可多可少。

四、伴随症状

1. 停经后出现阴道流血伴腹痛提示自然流产、异位妊娠，停经、腹痛与阴道流血，又称为异位妊娠三联征。

2. 少许阴道流血或血性分泌物，伴子宫收缩（最初为不规则宫缩）是早产的典型症状。

3. 妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血是前置胎盘的典型症状，病人一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。

4. 妊娠 20 周后阴道流血、腹痛伴有子宫张力增高和子宫压痛（尤以胎盘剥离处最明显）是胎盘早剥的典型临床表现，严重时出现失血性休克、弥散性血管内凝血，若处理不及时可危及母儿生命。

5. 阴道流血伴白带增多应考虑晚期子宫颈癌、子宫内膜癌或子宫黏膜下肌瘤伴感染。

五、问诊要点

1. 一般信息：询问患者的年龄、月经初潮时间、生育史、性生活史等，不同年龄段的阴道流血原因有所不同，有性生活史的患者可能因接触性出血而怀疑宫颈病变等。

2. 阴道流血情况：包括流血时间（首次出现流血的时间、持续时间、是否与月经周期有关等）、流血量（少量点滴出血、中等量还是大量出血）、流血颜色和性状（鲜红色、暗红色、褐色还是其他颜色；持续性出血还是间歇性出血；有无血块等）。

3. 伴随症状：询问是否伴有下腹部疼痛及疼痛的性质、程度、部位、发作时间等，了解是否有发热症状，以及是否有头晕、乏力等贫血症状，是否有白带异常等。

4. 既往病史：询问患者是否有子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉等妇科疾病史，是否有剖宫产、放置宫内节育器、妇科肿瘤手术等手术史，以及是否有再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等全身性疾病史。

5. 用药史：询问近期是否使用过雌激素、孕激素、含性激素保健品、抗凝药物等。

6. 家族史：了解家族中是否有妇科肿瘤、凝血障碍性疾病等家族史，某些疾病可能有遗传倾向。

六、临床诊治

1. 体格检查

• 全身检查：测量生命体征，评估患者是否有贫血貌、皮肤黏膜苍白等表现，检查全身皮肤，排除全身性凝血障碍相关疾病。

• 妇科检查：观察外阴有无外伤、肿物、溃疡等，通过窥阴器检查阴道壁和宫颈情况，通过双合诊或三合诊检查子宫和双侧附件区情况。

2. 辅助检查

• 实验室检查：包括血常规、凝血功能检查、血 β - hCG、性激素六项、肿瘤标志物等，以判断是否有贫血、感染、凝血障碍、妊娠相关情况及辅助诊断生殖器官肿瘤。

• 影像学检查：超声检查可观察子宫和附件的形态、结构，磁共振成像（MRI）对子宫腺肌病、子宫内膜癌、子宫肉瘤等疾病的诊断有较高准确性，计算机断层扫描（CT）可用于排查生殖器官肿瘤的转移情况。

• 病理检查：诊断性刮宫可明确是否存在子宫内膜癌或癌前病变，宫颈活检可明确是否为宫颈癌或癌前病变。

3. 治疗

• 针对病因治疗：根据不同病因进行相应治疗，如子宫良性病变可采用手术或药物治疗，排卵功能障碍导致的异常子宫出血可调整月经周期，与妊娠有关的子宫出血根据具体情况进行治疗，生殖器官感染采用抗感染治疗，生殖器官肿瘤根据肿瘤类型、分期等选择综合治疗，生殖道损伤进行清创缝合等处理，医源性因素可停用相关药物或取出宫内节育器，凝血障碍相关疾病积极治疗原发疾病并给予相应止血治疗，其他病因根据具体情况进行治疗。

• 对症治疗：对于大量出血的患者，可采用药物止血，如氨甲环酸、宫缩剂等，严重者可进行输血治疗，同时可给予预防性抗生素治疗预防感染。

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