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一、水、钠的正常代谢
（一）水的生理功能与水平衡
- 生理功能：水是生化反应场所与溶剂，能促进物质代谢；通过比热大、蒸发热大及流动性强调节体温；泪液、唾液等发挥润滑作用；部分水与蛋白质结合形成结合水，参与生理功能。
- 水平衡：每日饮水量 1000-1300ml，食物水 700-900ml，代谢水约 300ml；排出途径包括消化道 150ml、皮肤非显性蒸发 500ml（显性出汗含电解质）、肺呼吸蒸发 350ml、肾排尿 1000-1500ml。成人每日最低排水量 1500ml，日需水量 1500-2000ml 以维持平衡。
（二）电解质与钠平衡
- 电解质：分有机（如蛋白质）和无机电解质（如 K⁺、Na⁺、Cl⁻等），能维持体液渗透压、酸碱平衡，参与神经肌肉细胞电位形成及新陈代谢。
- 钠平衡：成人含钠总量 40-50mmol/kg，50% 在细胞外液，10% 在细胞内液，血清 Na⁺参考范围 135-145mmol/L。每日摄入钠 100-200mmol（主要来自食盐），几乎全部经小肠吸收，主要经肾随尿排出，遵循 “多吃多排，少吃少排” 原则，汗液也排出少量钠。
（三）体液容量及渗透压调节
- 调节机制：通过神经 - 内分泌系统实现，渗透压感受器位于下丘脑视上核和室旁核，渗透压 1%-2% 变动即影响抗利尿激素（ADH）释放。渗透压升高时，刺激口渴中枢并促使 ADH 分泌，加强水重吸收，抑制醛固酮；渗透压降低时，抑制 ADH 分泌，促进醛固酮，减少 Na⁺排出。
- 影响因素与体液因子：血容量减少时优先维持血容量；精神紧张、药物等可影响 ADH。心房钠尿肽（ANP）可调节水钠代谢；水通道蛋白（AQP）有多种亚型，如 AQP2 缺陷致尿崩症，AQP4 与脑水肿相关。ADH 通过结合 V₂受体，激活信号通路，调节 AQP2 分布以控制水重吸收。
二、水、钠代谢紊乱的分类
（一）概述
紊乱分为脱水（低渗性、高渗性、等渗性）、水中毒、水肿。脱水是细胞外液减少引发的代谢障碍症候群，常伴血钠和渗透压变化；水中毒是水潴留致体液量增多、稀释性低钠血症；水肿是液体在组织间隙或体腔内积聚。
（二）脱水
- 低渗性脱水：失钠多于失水，血清 Na⁺<135mmol/L，血浆渗透压 < 290mmol/L，多因肾内、肾外失液后仅补水，如消化道失液、大量出汗等。
- 高渗性脱水：失水多于失钠，血清 Na⁺>150mmol/L，血浆渗透压 > 310mmol/L，因水摄入减少（如水源断绝）或丢失过多（如过度通气、高热、尿崩症），ICU 患者中发病率高，是死亡独立危险因素。
- 等渗性脱水：水钠成比例丢失，血钠和渗透压正常，常见于呕吐、大面积烧伤，不处理可转为高渗性，补过多低渗液可转为低渗性。
- 低渗性脱水：早期循环血容量不足、尿量减少，无口渴，轻度缺钠有疲乏、尿少，中度有恶心、肌肉痉挛，重度致细胞水中毒。
- 高渗性脱水：轻度（失水 2%-3% 体重）口渴、尿量减少；中度（4%-5% 体重）口渴严重、皮肤干燥、头晕；重度（7%-14% 体重）狂躁、谵妄，15% 体重脱水致昏迷、休克。小儿可出现脱水热。
- 等渗性脱水：主要表现为血容量不足相关症状，如心率加快、血压下降等。
- 诊断：结合病史初步判断类型，如高热多为高渗性，呕吐多为低渗或等渗性。实验室检查确诊，高渗性血钠 > 145mmol/L、尿比重高；低渗性血钠 < 130mmol/L、尿钠少；等渗性血钠正常、尿量少。
- 原则：治疗原发病，监测出入量及电解质，重度脱水监测中心静脉压。
- 补液总量：含已丢失量（按血钠、血细胞比容等公式计算）和继续丢失量（生理需量 1500ml/d + 病理丢失量）。
- 速度与途径：先快后慢，重症 4-8h 补 1/3-1/2 总量，剩余 24-48h 补完，结合心肺肾功能调整。
- 各类型方案：高渗性先补等渗盐水纠正循环，后补低渗盐水，血 Na⁺下降速度每小时≤0.5mmol/L；等渗性首选 0.9% 氯化钠液，长期用需调整配方防高氯性酸中毒；低渗性以高渗液为主，严重低钠（110-115mmol/L）补 3%-5% 氯化钠液，血 Na⁺升高速度每小时≤0.5mmol/L。
（三）水过多和水中毒
- 病因与机制：ADH 代偿性增多（如右心衰竭）、ADH 分泌失调综合征、肾水排泄障碍（如急性肾衰竭少尿期）、激素分泌不足、渗透阈重建、ADH 用量过多等致水潴留。
- 临床表现：急性起病急，有头痛、精神失常、颅内高压等；慢性轻度仅体重增加，血浆渗透压 < 260mmol/L 出现疲倦、肿胀，<240-250mmol/L 有神经症状，<230mmol/L 或血钠 48h 内 < 108mmol/L 致抽搐、昏迷或永久性损伤。
- 诊断：依病史、临床表现及实验室检查，尿钠 > 20mmol/L 可与缺钠性低钠血症鉴别，需判断病因、程度及心肺肾功能。
- 治疗：治疗原发病，记录出入量，控制饮水量。轻症限水并服利尿剂；急重症高容量综合征用袢利尿剂，必要时血液超滤；ADH 分泌过多者除病因治疗外用药；低渗血症伴神经症状者用 3%-5% 氯化钠液，同时输呋塞米，必要时血液净化。
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