恶心与呕吐诊断与治疗丨ppt
- 2026-04-09 17:37:06
概念1.1 恶心：上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激的结果。1.2 呕吐：通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。1.3 关系与影响：恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心；呕吐可将有害物排出，从而起到保护作用，但持久而剧烈的呕吐，可引起水电解质紊乱、代谢性碱中毒、营养障碍、食管、贲门黏膜撕裂而出血、焦虑、烦躁，心理疾病等。
病因与发生机制2.1 病因2.1.1 反射性呕吐：指来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿和心血管等系统疾病所致，如咽部受到刺激、胃十二指肠疾病、肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、其他疾病（肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等）、急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等。2.1.2 中枢性呕吐：见于颅内压增高、代谢障碍及药物或化学毒物的影响等。中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关，包括神经系统疾病（中枢神经感染、颅内血管疾病、颅脑损伤、癫痫）、全身性疾病（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症、早孕）、药物（某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等）、中毒（乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等）、精神因素（胃神经官能症、癒症、神经性厌食等）。2.1.3 前庭障碍性呕吐：与头部位置改变有关，常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。呕吐前有恶心，呕吐后缓解或干呕不止。凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者，需考虑前庭障碍性呕吐，常见疾病有迷路炎（化脓性中耳炎的常见并发症）、梅尼埃病（突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐）、晕动病（一般在航空、乘船和乘车时发生）。2.2 发生机制2.2.1 呕吐中枢：位于延髓，它有两个功能不同的结构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受外来的化学物质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。2.2.2 呕吐的三个阶段：即恶心、干呕与呕吐。恶心时胃张力和蠕动下降，十二指肠张力升高；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，胃内容从胃返流排除体外。
临床表现3.1 呕吐的时间：育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕；晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。3.2 呕吐与进食的关系：进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后 1 小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。3.3 呕吐的特点：进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐；喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。3.4 呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症；上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
伴随症状4.1 伴腹痛、腹泻：多见于急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、细菌性食物中毒及其他原因引起的急性食物中毒。4.2 伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸：急性胆囊炎或胆石症。4.3 伴头痛及喷射性呕吐：颅内高压症或青光眼。4.4 伴眩晕、眼球震颤：见于前庭器官疾病。4.5 应用阿司匹林、某些抗生素及抗癌药物：呕吐可能与药物副作用有关。4.6 已婚育龄妇女早晨呕吐：早孕。
问诊要点5.1 起病经过：急抑或是慢性过程，急性发病时共餐者有无类似症状。5.2 呕吐特点：常发生的时间、环境、心理状态，呕吐的方式，呕吐与进食的关系，呕吐物的性状。5.3 伴随症状：腹痛、腹泻、发热、黄疸、吞咽困难、血尿、剧烈腰痛、下腹痛及尿频、尿急、尿痛、头痛、偏瘫、言语及意识障碍、眩晕、耳鸣、听力下降及眼球震颤、胸痛、心悸、呼吸困难、高血压、呕血、黑粪、贫血等。5.4 其他病史：慢性肝肾疾病、糖尿病、肿瘤等。5.5 诊治情况：常规化验、胃镜、腹部超声、腹部 X 线平片、食管 X 线造影等检查情况，以及治疗情况。
急诊处理6.1 体格检查6.1.1 必须要做的检查：咽部有无充血或淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大、鼻窦有无压痛、眼球有无震颤，并注意瞳孔大小和眼压；注意颈部有无抵抗，有无病理征阳性；腹部是检查重点，注意有无肝大、鼓肠、胃肠型、蠕动波、腹部振水声、气过水声、腹部肿块及压痛，特别要注意上腹部、左上腹部及右下腹部，因为急性胃炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎大多伴有呕吐；须注意有无肾区叩痛及输尿管压痛，因为肾和输尿管结石、肾绞痛发作时常伴呕吐。6.1.2 辅助检查：血常规、尿常规、粪常规及血电解质、血糖、肝肾功能、血清淀粉酶测定；食物和呕吐物送检（毒物鉴定或细菌培养）疑有食物或毒物中毒者；内镜检查或胃肠钡餐 / 碘水造影疑有胃十二指肠病变者；腹部 CT 和（或）X 线检查空腔器官穿孔、肠梗阻、急性胃扩张；腹部 B 超、CT 或 MRI；心电图、心肌肌钙蛋白、心肌酶谱疑有心肌梗死者；头颅 CT、MRI、腰椎穿刺脑脊液检查疑有颅内病变者；五官科检查疑有眼、耳、鼻等部位病变者；血尿 HCG、盆腔 B 超疑为早孕者；血糖、酮体、甲状腺激素水平和皮质醇疑有糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进症、肾上腺功能减退者。6.2 临床思维6.2.1 是否为呕吐：正常人进食后，可吐出少量胃内容物，经口排出或再咽下，但不伴恶心，称反刍或反食，不属呕吐；食管性反流可发生于餐后一段时间内，无恶心前兆，反流物不含胃酸和胃蛋白酶。6.2.2 是否为反射性呕吐：引起反射性呕吐的疾病包括消化系统疾病（胃十二指肠疾病、腹腔器官急性炎症、咽部刺激）、泌尿生殖系统疾病、心血管疾病、眼部疾病、急性传染病等。6.2.3 是否为中枢性呕吐：引起中枢性呕吐的原因包括中枢神经系统疾病、药物或化学毒物作用、妊娠、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钠血症、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺危象、放射性损害等。6.2.4 是否为前庭障碍性呕吐：引起前庭障碍性呕吐的疾病包括迷路炎、梅尼埃病、晕动病等。6.2.5 是否为功能性恶心和功能性呕吐：慢性特发性恶心诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月满足每周至少发生数次恶心、不经常发生呕吐、胃镜检查无异常或不存在可以解释恶心的代谢性疾病；功能性呕吐诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月满足呕吐平均每周发生 1 次或 1 次以上、不存在进食障碍、反刍或主要精神疾病、不存在自行诱导或长期应用大麻素，且不存在可以解释反复呕吐的中枢神经系统疾病或代谢性疾病；周期呕吐综合征诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月满足同样的呕吐症状反复急性发作，每次发作持续不超过 1 周、前 1 年有 3 次或多次间断发作、发作间期无恶心或呕吐，支持诊断的标准是有偏头痛病史或家族史。6.3 临床处理6.3.1 病因治疗：感染引起的呕吐应积极控制感染；胃肠梗阻者，应胃肠减压，根据病因选择内镜或外科手术治疗；脑血管意外者，应根据病变性质采取相应措施；如恶心、呕吐为药物所致，应立即停用相关药物；肿瘤化疗后呕吐可用中枢止吐剂等。6.3.2 对症治疗：阿托品、山莨菪碱、甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等均有止吐作用；有颅内高压者，应用甘露醇脱水；水电解质失衡者，应予以纠正。6.3.3 心因治疗：适用于精神性呕吐，除稳定情绪外，可给予舒必利、维生素 B6、氯丙嗪、地西泮等。
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