【148】腹腔压力监测.ppt

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一、概述

1. 参考值：腹腔压力接近或略低于大气压；正常人群经标准方法测得腹腔内压为 5-7mmHg。
2. 认知演变：过去认为腹腔压力升高是多发创伤患者特有并发症，近 20 年腹腔高压（IAH）、腹腔间室综合征（ACS）受广泛关注，现已成为 ICU 普遍综合征，需密切监测治疗。
3. 压力增高原因：核心为腹腔内容物增加（如腹腔出血、脏器水肿、胃肠道扩张、腹水、腹膜炎、肠梗阻、腹部肿瘤等）和腹壁顺应性下降；ICU 中重症胰腺炎、失血性休克患者，尤其术后或伴全身感染的危重者，大量液体复苏易致腹腔压力升高。
4. 主要危害
• 心血管系统：心输出量下降、静脉回流受阻、血压下降，肺动脉压及肺毛细血管压上升。
• 呼吸系统：膈肌上抬，潮气量减少，血氧分压下降、二氧化碳分压增加。
• 内脏系统：内脏血管受压、血供不足，引发器官功能障碍。
• 病症关联：腹腔压力＞15mmHg 时，易出现以气道压增加、低氧血症、呼吸困难、少尿 / 无尿为特征的 ACS；IAH/ACS 与患者不良预后显著且独立相关，腹腔压力监测是 ICU 危重患者常规监测指标。
5. 指南及专家共识
• 国际：世界腹腔间室综合征学会（WSACS）2007 年发布 IAH/ACS 诊疗指南，2013 年、2017 年更新，明确膀胱压为腹腔内压（IAP）标准替代指标，统一诊断和测量标准。
• 国内：2020 年中国腹腔重症协作组发布《重症患者腹内高压监测与管理专家共识 (2020 版)》，规范 IAH/ACS 临床管理。

二、流行病学

1. 认知演变：20 世纪末认为腹腔压力升高是创伤患者特有腹部并发症，多发生于入 ICU 后 6-8h；近年发现 IAH/ACS 可见于所有类型重症患者，且与多种并发症及总体死亡率密切相关。
2. 发病率数据
• Malbrain 等多 ICU 调查：IAH 总体发病率 58.8%（内科 ICU 54.4%、外科 ICU 65%）；IAP＞15mmHg 患者总体发病率 28.9%（内科 ICU 29.8%、外科 ICU 27.5%）；ACS 总体发病率 8.2%（内科 ICU 10.5%、外科 ICU 5%）。
• 2019 年全球 15 个成人 ICU 前瞻性研究（491 例患者）：入 ICU 当天 34.0%（159/467）患者出现 IAH；整个观察期 48.9%（240/491）患者存在 IAH（I 级 47.5%、Ⅱ 级 36.6%、Ⅲ 级 11.7%、IV 级 4.2%）；机械通气患者 IAH 发生率是自主呼吸患者的 2 倍；IAH 的存在及严重程度显著增加 28d、90d 死亡率。
3. 常见病因：大量输血（24h 输 10U 以上红细胞悬液）、大量液体复苏（24h 输液＞5L）、酸中毒（pH＜7.2）、凝血功能障碍、肝功能障碍致大量腹水、机械通气 / 使用呼气末正压（PEEP）、重症急性胰腺炎、腹部大手术、严重腹腔感染等；还包括胃肠道扩张、腹腔肿物、气腹（腹腔镜手术）、腹部手术高张缝合、腹壁血肿、腹壁疝气术后、肥胖、脓毒症休克、严重烧伤等。

三、腹腔压力的标准监测方法

1. 测量方法分类
• 直接测量法：腹膜透析或腹腔镜手术时，经针穿刺直接测压。
• 间接测量法：以膀胱内压、胃内压、结肠内压或子宫内压替代直接测量；其中膀胱内压测量法因操作简单、安全、经济，成为全球认可的 “金标准”。
2. 监测频率（WSACS 推荐）：有 IAH/ACS 风险的患者，监测间隔＜6h；出现器官功能障碍的危重患者，每小时测量 1 次。
3. 标准膀胱内压测量法
• 操作前准备：物品（带压力监控的监护仪、膀胱测压装置、有创测压模块、连接线、压力换能器、生理盐水、压力袋、50ml 注射器、止血钳、静脉套管针、输液管）；患者（平卧位，消除紧张，告知监测目的以配合）；操作人员（衣帽整洁、洗手、戴口罩）。
• 操作步骤：连接传感器、注射器、输液管及监测系统，压力换能器校零（平腋中线固定），呼吸机患者调 PEEP 为 0；患者平卧位排空膀胱，无菌下插入 Foley 尿管；沿导尿管上壁插套管针，连接导尿管与压力管；向膀胱注入 25ml 生理盐水（水温 37-40℃，＜20kg 儿童 1ml/kg），等待 30-60s（逼尿肌松弛）；夹闭导尿管末端，观察监护仪波形（腹内压波形平坦，与呼吸周期对应，轻叩腹部波形波动为叩击试验阳性），呼气末记录压力（单位 mmHg，1mmHg=1.36cmH₂O）；测压后回抽 25ml 液体，接引流袋，观察尿管固定与通畅情况。
• 测量原理：平卧位呼气末时其他因素对腹腔内压影响最小；零点与中心静脉压、动脉压测量零点统一在腋中线，便于计算腹腔灌注压（腹腔灌注压 = 平均动脉压 - 腹腔内压）。
• 测量争议及处理：过去生理盐水注入量 50-100ml，易致测值偏高（IAH/ACS 患者更明显）；目前国际统一注入 25ml，可较好反映真实腹腔内压。
4. IAH 诊断标准与分级（WSACS）：按标准方法测得的 IAP 值分级，I 级（12-15mmHg）、Ⅱ 级（16-20mmHg）、Ⅲ 级（21-25mmHg）、IV 级（＞25mmHg）。
5. 适应证与禁忌证
• 适应证：ICU 内各类重症患者，常规进行腹腔压力监测。
• 禁忌证：尿道狭窄、尿道断裂、膀胱外伤。
6. 注意事项：保持患者平卧位（体位对测值影响大）；在患者安静时读数，避免咳嗽、排便等增加腹内压的情况；确保监测管通畅、充满液体、排尽空气；膀胱收缩、骨盆问题、腹腔粘连等影响测值；肥胖、妊娠中晚期人群腹腔内压基础值有差异；儿童腹腔内压测值常低于参考值下限；连续监测的变化值比单次测量绝对值更具临床参考价值。

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