【1563】多内分泌腺体疾病.ppt
- 2026-11-08 14:40:05
第一节 多发性内分泌腺瘤病（MEN）
定义：遗传性综合征，≥2 个内分泌腺体发生肿瘤；肿瘤良恶性、功能状态、发病时间不一。分型：MEN1、MEN2（MEN2A、MEN2B）、混合型 MEN。
一、MEN1（Wermer 综合征）
遗传特点
常染色体显性遗传；人群患病率 2‑20/10 万；约 10% 为新发突变（散发性）。 致病基因：MEN1 基因，11q13，抑癌基因，编码 menin 蛋白，符合两次打击学说：生殖细胞缺陷 + 肿瘤组织另一等位基因缺失→双等位失活，细胞增殖成瘤。 部分散发性甲状旁腺腺瘤、胰腺内分泌癌仅肿瘤组织存在该突变，无家族聚集。
临床表现（三大主要受累腺体）
②肠‑胰内分泌瘤
胃泌素瘤占 50%‑60%，常伴 Zollinger‑Ellison 综合征；肿瘤小、多中心，可异位至十二指肠黏膜下。 还有胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、无功能瘤等。 诊断：高胃泌素血症 + 高胃酸；胰泌素兴奋试验辅助。 定位：超声内镜、奥曲肽扫描、选择性静脉采血、CT/MRI。
③垂体瘤（发生率约 25%）最常见催乳素瘤，其次生长激素瘤、无功能瘤、ACTH 瘤；恶性极少见。
④其他病变肾上腺腺瘤；甲状腺病变；皮下脂肪瘤、胶原瘤、面部血管纤维瘤（30‑90% 家族患者，利于基因携带者筛查）。库欣综合征三个来源：肾上腺腺瘤、垂体 ACTH 瘤、类癌异位 ACTH。
治疗（甲旁亢）
方案 1：切除 3 个甲状旁腺，剩余 1 个切一半保留半个腺体。 方案 2：全切 4 个甲状旁腺，取部分正常腺体移植于前臂肌肉。
对比散发性甲旁亢：MEN1 术后持续甲旁亢 36%（散发 4%），复发 16%（同散发）。持续高：存在额外 / 异位甲状旁腺；复发高：残留组织继续受增殖刺激。
家族筛查
二、MEN2
遗传特点
MEN2A：RET 错义突变，累及胞外半胱氨酸位点。 MEN2B：95% 以上为 918 密码子 Met→Thr 突变，不涉及半胱氨酸。
表格
临床表现
MEN2B：发病最早（＜5 岁）、进展最重。 转移路径：甲状腺内→区域淋巴结→肝、肺、骨骼。 1/4 MTC 为遗传性。
②嗜铬细胞瘤：约 50% 患者，多双侧肾上腺，髓质增生演变而来，恶性少见。
③甲旁亢：MEN2A 约 25%，增生所致；MEN2B 少见；手术疗效优于 MEN1。
④MEN2B 特有：黏膜神经瘤（唇、舌、胃肠道）；类马方体态（细长肢体、胸廓凹陷）。
治疗
MTC：必须全甲状腺切除 + 中央区淋巴结清扫，部分切除必复发；合并嗜铬细胞瘤，先切嗜铬细胞瘤，再做甲状腺手术，防止高血压危象。晚期转移姑息手术，放化疗效果有限。 嗜铬细胞瘤：警惕双侧发病；单侧切除后密切随访对侧肾上腺。
筛查：家族成员优先做 RET 基因检测，比降钙素测定更可靠。
第二节 自身免疫性多内分泌腺综合征 APS
定义：同时或先后≥2 种自身免疫内分泌 / 非内分泌疾病；多腺体功能减退；有家族倾向；存在自身抗体、组织淋巴细胞浸润。分型：APS‑1（少见）、APS‑2（多见）
一、APS‑1（APECED，自身免疫性多内分泌病变‑念珠菌病‑外胚层发育不良）
遗传：常染色体隐性遗传；AIRE 基因突变（21 号染色体）；AIRE 蛋白是胸腺转录调节蛋白；突变使自身反应 T 细胞逃逸，攻击自身组织；女性好发。 经典三联征：慢性黏膜皮肤念珠菌感染 + 自身免疫甲旁减 + 原发性肾上腺皮质减退（Addison 病）
首发多为念珠菌感染；儿童常出现至少两种三联征疾病。
各表现要点：①慢性念珠菌感染：口腔、甲为主；慢性口腔感染增加口腔癌风险。②甲旁减：低钙手足搐搦、惊厥，伴磷镁代谢异常。③肾上腺皮质减退：糖皮质激素缺乏为主，可伴醛固酮不足；乏力、呕吐、直立低血压，可发生肾上腺危象。④其他：性腺减退、牙釉质发育不良、自身免疫肝炎、眼部病变、小脑共济失调。
实验室检查
念珠菌：涂片、培养、深部病变内镜活检。 激素测定：腺体功能检测，必要时兴奋试验。 抗体：干扰素 α/ω 抗体等；基因检测可确诊分型。
治疗
对症处理腹泻、电解质紊乱。 抗真菌：浅表局部用药；深部感染全身抗真菌，监测脏器副作用。 激素替代：多个腺体减退注意补充顺序；肾上腺皮质减退优先处理。
二、APS‑2（临床更常见）
遗传发病：成人多见，女性＞男性；家族聚集；和**HLA 基因（6 号染色体）**高度相关；遗传易感性 + 环境因素。免疫检查点抑制剂 ICPi 可诱发类似 APS‑2 的内分泌损伤。 主要临床表现
诊断检查
激素测定评估腺体功能； 自身抗体早于临床症状出现，动态监测可以预测腺体损伤； 临床不能确诊者长期随访。
治疗
甲亢（Graves）：抗甲亢治疗； 绝大多数腺体功能减退：激素替代治疗； 对症支持。
MEN 与 APS 核心对比速记
MEN：肿瘤性，多为常显；MEN1 抑癌基因 MEN1；MEN2 原癌 RET。腺体增生 / 肿瘤，功能亢进多见。 APS：自身免疫破坏腺体；APS‑1 常隐 AIRE；APS‑2 和 HLA 相关；腺体破坏，功能减退为主。
高频考点小结
MEN1 甲旁亢术后复发、持续亢进率远高于散发病例。 MEN2 的 MTC 手术必须全切甲状腺，合并嗜铬细胞瘤要先处理嗜铬细胞瘤。 APS‑1 三联征：念珠菌感染、甲旁减、Addison 病。 APS‑2 多见于成人，1 型糖尿病、自身免疫甲状腺病、Addison 病组合。 MEN2 筛查优先 RET 基因检测；MEN1 筛查血钙；APS 依靠自身抗体 + 基因。
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PPT来源：公众号：医学生文献学习
