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一、伤口冲洗与清创处置

• 伤口冲洗标准
• 冲洗液体：肥皂水（弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗。
• 冲洗时长：每一处伤口交替冲洗至少 15 分钟。
• 冲洗压力：推荐 5‑8PSI。
• 深部伤口：使用注射器或者专用冲洗设备做灌注冲洗；儿童头面部深大伤口可在全麻条件下冲洗。
• 冲洗后处理：生理盐水冲净，无菌脱脂棉吸干残留冲洗液体。
• 注意事项：已经结痂、愈合的伤口不再重新冲洗处置；疼痛剧烈可以局部麻醉后操作。
• 消毒与外科清创
• 消毒剂选择：稀碘伏 0.025%~0.05% 或者苯扎氯铵 0.005%~0.01% 涂抹伤口内部；眼部伤口只用无菌生理盐水冲洗，禁止使用消毒剂。
• 清创原则：碎裂坏死组织较多优先清创；沿原伤口切除创缘 1‑2mm，由浅到深去除全部失活组织；清除血肿、血凝块、异物，消灭死腔。
• VSD 负压引流使用前提：坏死组织已经彻底清除、局部没有明显缺血；引流不能够替代清创操作。

二、狂犬病暴露后预防要点

• 疫苗接种程序
• 5 针法：第 0、3、7、14、28 天各接种 1 剂。
• 2‑1‑1 程序：第 0 天左右上臂三角肌各接种 2 剂，第 7 天、第 21 天各 1 剂，仅可使用获批该程序的疫苗产品。
• 接种部位：≥2 岁选择上臂三角肌；＜2 岁选择大腿前外侧肌肉；禁止臀部注射。
• 剂量：不区分年龄体重，每剂 0.5mL 或者 1.0mL，严格参照药品说明书。
• 被动免疫制剂使用
• 适用人群：Ⅲ 级暴露以及高危 Ⅱ 级暴露；包含单处或者多处贯穿性咬伤、抓伤伴出血；破损皮肤被舔舐、黏膜被动物唾液污染；头面部轻度咬伤、免疫功能低下人群。
• 使用方法：伤口局部充分浸润注射，剩余制剂进行肌肉注射；必须在伤口闭合之前完成局部浸润。
• 注意：使用抗血清之前必须做皮肤过敏试验；已经缝合的伤口，依旧需要在伤口周围做浸润注射。
• 联合接种与特殊部位处理
• 破伤风联合接种：狂犬病疫苗、破伤风疫苗分别注射于左右上臂三角肌；若同侧注射，两针至少间隔 2.5cm。
• 口腔伤口：保持头低位，防止误吸窒息。
• 外生殖器、肛门黏膜损伤：冲洗水流向外，避免污染物向深部扩散。

三、伤口闭合与抗感染策略

• 伤口闭合时机
• 可考虑一期闭合：单纯撕裂伤、面部伤口（美容需求）、头面部血供丰富伤口；前提条件为已经完成充分冲洗清创，并且完成被动免疫制剂局部浸润；规范处置后一期闭合不会增加感染风险。
• 延迟或者二期闭合：受伤超过 6 小时、免疫受损、无脾、糖尿病患者；开放引流，观察 72 小时之后评估再闭合。猫咬伤感染率 20%‑80%，谨慎选择一期闭合。
• 抗生素预防与治疗
• 需要预防性使用抗生素的高危情况：猫、灵长类、猪咬伤；手足、关节部位穿刺伤；大面积撕裂伤；老年人、糖尿病、免疫抑制人群。
• 不常规进行抗生素预防：普通犬咬伤；头面部、口腔浅表、新鲜且已经充分清洁的伤口。
• 药物选择：首选阿莫西林 / 克拉维酸；备选头孢洛林酯、第四代喹诺酮类。

四、核心总结

• 伤口冲洗：肥皂水联合流动清水交替冲洗，每处伤口不少于 15 分钟，冲洗压力 5‑8PSI。
• 清创消毒：选用稀碘伏或苯扎氯铵消毒；彻底切除失活组织，消灭死腔，引流不能替代清创。
• 暴露后预防：Ⅲ 级暴露需要伤口局部浸润注射被动免疫制剂加全程狂犬疫苗；可选 5 针法或者 2‑1‑1 接种程序。
• 伤口闭合：一期闭合必须建立在彻底清创、完成被动免疫的基础之上；高危伤口选择延迟闭合。
• 抗生素使用：依据感染风险分层用药，不做普遍性预防用药，首选阿莫西林 / 克拉维酸。

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PPT来源：公众号：医学生文献学习