腰椎间盘突出症诊治PPT课件(骨科课件ppt)
- 2026-11-08 13:00:33
腰椎间盘突出症（LDH）是临床上常见的腰腿痛疾病之一，其发病率较高，给患者的生活和工作带来了极大的困扰。
一、前言
腰腿痛是一种常见的临床症状，其在轻劳动者中的发病率为53%，在重劳动者中高达64%。其中，约35%的腰痛患者被诊断为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症约占腰痛门诊就医患者的10%～15%，在因腰痛住院治疗的患者中占比为25%～40%。自1934年被首次描述以来，腰椎间盘突出症的诊疗技术已经取得了长足的进步。
二、定义
腰椎间盘突出症是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，导致腰椎纤维环破裂、髓核突出，进而压迫腰椎内的神经根、血管、脊髓或马尾神经，引发一系列临床症状的疾病。
三、病因
腰椎间盘突出症的发病原因较为复杂，主要包括内在因素和外在因素。
（一）内在因素：退变
腰椎间盘是人体中较早发生退变的器官之一，其退变过程大约始于20岁，并随年龄增长而逐渐加重。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变，抵抗张力的能力减弱。这些变化共同导致椎间盘失去吸收负荷、分散应力的力学功能，为椎间盘突出的发生奠定了基础。
（二）外在因素：损伤
损伤是腰椎间盘突出症的主要外在因素，与内在因素相互作用，互为因果。损伤可导致椎间盘退变加速，而退变后的椎间盘又更容易受到损伤。在日常生活中，不当的腰部用力、姿势和体位不正确等都可能导致腰部损伤，长期反复的损伤和劳损会增加椎间盘突出的风险。
（三）退变与损伤的相互关系
损伤和退变相互影响，形成恶性循环。损伤可直接导致椎间盘纤维环出现裂隙、断裂甚至破裂，使髓核突出；而退变后的椎间盘弹性和抗压力能力下降，更容易在受到外力作用时发生损伤，进而引发突出。
（四）退变的机制及影响
腰椎间盘的退变是一个随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。在生化组成退变的基础上，椎间盘的生物力学功能逐渐降低或丧失，导致纤维环发生一系列变化，最终使髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。
（五）好发人群及部位
腰椎间盘突出症男性较女性好发，发病年龄多为中老年人。这可能与男性多从事体力劳动，特别是矿山井下工作，以及椎间盘退行性变有关。此外，腰4/5和腰5/骶1椎间盘是腰椎间盘突出症的好发部位，这与这两个间隙的负重较大、劳损较重、退变较快有关。
（六）日常生活中腰部损伤的原因
在日常生活中，腰部活动负重较多，若存在长期腰部用力不当、姿势和体位不正确等情况，很容易引起腰部损伤。例如，长时间弯腰、扭转腰部、搬抬重物时姿势不正确等，都可能导致腰部肌肉、韧带拉伤，进而引发椎间盘损伤。
四、椎间盘突出的类型
（一）常见突出部位
腰椎间盘突出症有90%以上发生在腰4-5和腰5骶1椎间盘。这两个间隙由于劳损重、退变快，最容易发生突出。
（二）突出方位及原因
椎间盘突出的方位取决于退变程度和力作用点因素。一般患者侧后方突出最为常见，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂，从而导致髓核从薄弱处突出，引起单侧神经压迫症状。
（三）椎间盘破裂病理分型
膨出型：纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。 突出型：纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂。影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。 脱出型：纤维环、后纵韧带均破裂。纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。 游离型：脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。
（四）中医分型
寒湿痹阻证：多无明显外伤史，发病原因不明，患者逐渐感到腰脊疼痛，冷痛重着，转侧不利，痛引下肢，肌肤麻木，痛有定处，虽静卧不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减。舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧或弦缓或沉紧。 血瘀气滞证：近期有明显外伤史。腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加重，间有便结溺清，烦躁口干。舌质暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。 湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。 肝肾亏虚证：腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚，卧侧减轻。包括肝肾阴虚证及肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦不眠，口苦咽干，面色潮红，手足心热。舌红少津，脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。
五、临床表现、体征、影像学表现
（一）脊神经出椎间孔走行图及腰椎间盘突出压迫的神经
脊神经的出椎间孔走行有一定的规律：颈神经是从上一椎间孔发出的，如C3神经是从C2/3椎间孔发出的；胸、腰神经是从下一椎间孔发出的，如L4神经是从L4/5椎间孔发出的。因此，腰椎间盘突出压迫的神经并非从该椎间孔发出的神经。例如，L4/5椎间盘突出压迫的是L5神经，而非L4神经。
（二）临床表现
腰背部疼痛：这种疼痛通常出现在腿痛之前，也可能同时出现。疼痛主要位于下腰部或腰骶部，是由于椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所引起的。疼痛部位较深，难以准确定位，一般表现为钝痛、刺痛或放射性疼痛。 下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，因此腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛。疼痛通常从臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时，传电般的下肢放射痛会加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。 麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压，导致缺血缺氧，从而在受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。例如，腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根，出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常；腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，还可反射性引起下肢血管壁收缩，出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。 脊柱侧弯畸形：主弯通常位于下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系。若突出位于神经根的腋下，躯干一般向患侧弯；若突出位于神经根的肩上，则脊柱弯向健侧。 脊柱活动受限：髓核突出压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失，脊柱前屈后伸活动受限。在前屈或后伸时，可能会出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。
（三）阳性体征
脊柱运动受限：腰部正常时，其运动范围为前屈90度，后伸30度；左右侧屈各为20度-30度；左右旋转各为30度。当椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使突出物的张力加大，同时髓核上移，牵拉神经根而引起疼痛。当腰部后伸时，突出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引起疼痛。因此，疼痛限制了脊柱的活动。 压痛点：若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛。 腱反射改变：腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射可能出现减弱、消失和亢进。例如，腰3、4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰4、5椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在，胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰5骶1椎间盘突出时，跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。 直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。 拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。 健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。 股神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。 仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。 压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。 屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。
（四）影像学检查
临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查方法包括腰椎的X线片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。
1. X线平片检查
X线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。其表现包括：
腰椎间隙前窄后宽或前后等宽。 腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形。 椎体后下角骨质增生或后翘突起。 椎管内或椎间孔见游离骨块影。
X线平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于CT，但其分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。
2. CT表现
CT为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的部位。其表现包括：
正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。 硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。 向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。 椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。
CT扫描仅代表几个断层的断面，有时会将几个断层间的病变遗漏。因此，需先准确选定检查节段。
3. MRI检查
MRI无须借助X射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之CT扫描，MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹，可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。其表现包括：
椎间盘膨隆：矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹。 椎间盘突出：矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影。 椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。 椎间盘游离：矢状面见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影。 Schmorl结节：矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。
MRI因其不受骨伪影干扰，能多方位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于CT检查。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析。
六、治疗
（一）非手术治疗
大多数腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗缓解症状，只有少数患者需要手术治疗。非手术治疗的目标是缓解神经根的无菌性炎症、水肿，松解粘连，部分或全部解除压迫，从而缓解或完全消失症状。非手术治疗方法包括：
卧床休息：完全绝对卧床，包括大小便都不要下床，以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力。卧硬板床，急性病人一般卧床3周后可明显好转。此时应逐渐开始腰背肌锻炼，并在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐渐取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。 骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引可以增宽病变椎间隙，减轻神经根受压，缓解症状。牵引方法是LDH治疗方法中最基本的，并且应列为首要的一步，特别是早期病人。 推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳，但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。 药物治疗：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。 热敷、理疗：可同时配合热敷、理疗，以缓解症状。 中药治疗： 肾阳虚型：右归饮加味。方剂包括熟地30克、山药(炒)12克、山茱萸12克、枸杞18克、炙甘草6克、杜仲(姜制)18克、肉桂6克、制附子9克、丹参15克、巴戟天15克、淫羊藿12克、全蝎6克、地龙12克等。 肾阴虚型：左归饮加减。方剂包括熟地18克、山药12克、枸杞子12克、炙甘草6克、茯苓9克、山茱萸12克、丹参15克、松节30克、全蝎6克、地龙12克、墨旱莲15克、女贞子15克等。 寒湿痹阻证：独活寄生汤加减。方剂包括独活18克、桑寄生30克、杜仲18克、牛膝18克、细辛6克、秦艽12克、茯苓12克、木瓜18克、淫羊藿12克、防风12克、川芎12克、蜈蚣粉3克（吞服）、全虫粉6克（吞服）、炙甘草6克、当归12克、芍药15克等。疼痛较剧者，可加制川乌9克、制草乌9克、白花蛇15克等以助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加制附子10克、干姜10克以温阳散寒；湿邪偏盛者，去地黄，酌加防己10克、薏苡仁30克、苍术12克以祛湿消肿。 血瘀气滞证：活血镇痛汤加减（院内方）。方剂包括防风12克、连翘12克、枸杞12克、茯苓12克、桃仁12克、红花10克、当归12克、川芎12克、生地12克、赤芍12克、甘草6克、没药6克、灵脂9克(炒) 香附15克、牛膝15克、地龙10克等。 湿热痹阻证：大秦芄汤加减。方剂包括秦芄15克、独活12克、当归12克、白芍12克、地龙12克、羌活10克、防风12克、白芷10克、黄芩12克、白术12克、甘草6克、茯苓12克、生地12克、孰地12克等。 肝肾亏虚证：
（二）手术治疗
常规腰椎间盘摘除术：此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为：
全椎板切除髓核摘除术：切除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。 半椎板切除髓核摘除术：切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。 “开窗”式髓核摘除术：通过小切口直接摘除突出的髓核，创伤较小。 微创治疗：
切口更小，出血更少，路径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时间短，下地行走早，易为绝大多数患者接受。 视野放大15倍，不易损伤神经根、硬膜囊等。 能同时行椎间盘切除和神经根管扩大，最彻底解除压迫。 仅切除极少椎板，有利于保持脊柱结构的完整性和功能的稳定性。 化学髓核溶解术：通过化学药物溶解突出的髓核，减轻神经根的压迫。 经皮穿刺髓核切除术：通过经皮穿刺技术切除突出的髓核，创伤较小。 经皮激光椎间盘切除术：利用激光能量切除突出的髓核，创伤较小。 后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）：近年来，外科技术趋向微创化，MED是治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术方法。与开放式手术相比，MED的优点包括： 射频消融髓核形术（Nucleoplasty）：通过射频能量消融突出的髓核，减轻神经根的压迫。 腰椎间盘切除椎间融合内固定术：椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一。理论恢复椎间隙高度，同时行贯穿三柱的椎弓根内固定。
椎间盘假体的运用：近年来，人工椎间盘（ADR）发展迅速，能否通过内窥镜系统行人工髓核的植入也是研究的热点。
（三）手术适应证
腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者。 首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位。 出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹。 患者中年，病史较长，影响工作和生活。 椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。
（四）术前处理
术前定位最为重要。一般说来，根据详细的检查（包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常，腰部压痛最明显等），就可以判断哪一间盘突出及神经根受压。结合影像学检查进一步判断。术前应常规摄X线片，除外腰、骶椎和骶髂关节的病变（如椎体结核、肿瘤等），以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变，突出的椎间隙多呈狭窄，病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现，可有助于诊断。此外，X线片还可显示先天性变异，腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度，可作为手术时定位的依据。病人在术后需要卧床2～4周左右，术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减少术后排便的困难。一般术中出血很少，不需要配血，但对体弱的应配血备用。
（五）手术步骤
体位：采用俯卧位，俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙。 在后腰作纵形皮肤切口，拉开剥离后的骶棘肌，显露椎板与黄韧带。 扩大椎板间隙，切除黄韧带。 拉开神经根，显露突出的椎间盘，显露硬脊膜和神经根。 用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织，切开突出的椎间盘。
（六）术后处理
术后宜平卧数小时，腰部垫一薄枕以适应其前凸，达到有效的压迫止血；并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。 排尿困难，应尽量鼓励病人自动排尿；不得已时才导尿。 观察病人术后引流情况：量、色。 术后过早起床易引起症状复发。术后宜卧床休息2～4周，以利局部愈合。术后进行腰背肌的锻炼，为起床活动作准备。 出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当，最好避免。一般术后1个月可恢复轻工作，3个月后可恢复原工作，但宜避免重体力劳动。
七、腰椎间盘突出症诊治的误区
（一）无症状的突出去治疗是错误的
临床中有一些腰痛的患者，其实是简单的腰部软组织疼痛，在查不清病因的情况下去做CT或MRI，而并不具备突出的体征，结果检查提示有突出存在，这样就属误诊，造成不必要的时间和金钱的浪费。
（二）膨出与突出是不同概念
膨出是椎间盘纤维环向椎管内膨出而未破裂，突出则是纤维环破裂，髓核组织物被挤出而产生症状。椎间盘膨出一般无须治疗，自行保健锻炼就可自愈。
（三）手术过多
椎间盘突出症大部分患者经非手术治疗可获得较好的治愈效果，只有部分患者经保守治疗不见好转或反复发作、椎间盘脱出患者，才考虑手术治疗。有“突出”就“开刀”的做法不可取，手术也不是万能的，并不是一做就好，而具有一定的风险性。
（四）腰椎间盘突出同时伴有其他腰部疾病
只重突出，轻视其他腰疾，而往往其他疾病是引起突出的关键所在，也是突出反复发作的原因。临床中要全面细致检查，彻底诊断病情，方可药到病除。
