指南解读和配套PPT|老年患者围手术期监测临床实践指南(2026版)

图文解读

【要点解读：各位同道好。今天解读《老年患者围手术期监测临床实践指南（2026版）》。本指南由中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组联合国家老年麻醉联盟制订，围绕基本生命体征与脑、心、肺、凝血、肾、肝六大脏器功能监测，针对16个核心临床问题形成26条推荐意见，旨在把高龄这一独立风险因素转化为可量化、可干预的临床路径。】

【要点解读：指南覆盖七个核心监测维度：基本监测、脑功能、心功能、肺功能、凝血功能、肾功能与肝功能监测。工作组通过改良德尔菲法从115个候选问题中遴选出16个核心临床问题，最终形成26条推荐意见，证据等级与推荐强度采用GRADE体系分级，构成一套从宏观循环到细胞代谢的多维度连续监测框架。】

【要点解读：推荐意见1指出，老年患者在麻醉期间应常规持续监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度。建立人工气道和实施程序化镇静镇痛的患者，均建议在常规监测基础上增加呼气末二氧化碳监测。研究证实，ETCO2监测可显著降低镇静过程中低氧血症与严重低氧血症的发生风险，这是一条强推荐、中等质量证据的意见。】

【要点解读：推荐意见2要求老年患者的体温监测贯穿术前、术中及术后恢复期，并实施动态连续监测。围手术期低体温指核心体温低于36℃，其在老年患者中发生率显著高于年轻人群。建议对所有全麻或椎管内麻醉且持续时间超过30分钟的患者进行低体温风险分层，常规监测频率为每15至30分钟一次，并制订个体化体温保护措施。】

【要点解读：推荐意见3针对围手术期转运监测，推荐建立"转运前评估—转运中监测—转运后交接"的全流程管理模式。转运前应确认监测设备功能完好、备用电源充足；转运中需妥善固定管路、连续监测SpO2，机械通气患者还要关注气道压力、潮气量与通气频率；转运后应立即核对数据并交接。这是一条弱推荐、极低质量证据的意见。】

【要点解读：推荐意见4建议围手术期采用定量肌松监测以优化肌松药使用。老年患者因肌肉萎缩导致药物分布容积减少，残余肌松发生率高于年轻人群。荟萃分析显示，术后残余肌松中位发病率可达30%，而定量肌松监测组的发病率显著降低。对生理储备减退的老年患者，肌松监测的临床需求尤为迫切。】

【要点解读：推荐意见5对有创动脉血压监测的时机给出建议：对于ASA分级≥Ⅲ级、预计诱导期血流动力学不稳定、需频繁使用血管活性药物或需精准血压调控的老年患者，推荐在麻醉诱导开始前置入有创动脉导管。围手术期应重点监测并维持平均动脉压稳定，因为MAP沿动脉走行变化轻微，受测量部位影响较小。】

【要点解读：推荐意见6强调应为老年患者制订个体化血压管理目标，以术前静息收缩压为基线，推荐术中收缩压维持在其基线值±10%以内，并确保MAP不低于65 mmHg、收缩压不超过160 mmHg。对于血流动力学不稳定者，建议在持续动脉血压监测基础上采用SVV、PPV等动态指标指导精准管理。】

【要点解读：推荐意见7基于额部的处理后脑电图进行术中麻醉深度监测，可用于预测老年患者术后神经认知障碍风险，并避免长时间脑电爆发性抑制。常用监测指标包括BIS、Narcotrend指数等，BIS值40至60通常被视为适宜麻醉深度。荟萃分析显示，pEEG引导的麻醉管理可降低术后谵妄发生率。】

【要点解读：与术后神经认知障碍相关的脑电指标包括爆发抑制与BIS。爆发抑制定义为高振幅电活动与等电位脑电图的准周期交替，与术后谵妄相关。BIS值40至60是适宜麻醉深度，有研究将BIS设定为50可降低谵妄风险，但大型研究结论不一，说明获益证据存在异质性，心脏手术人群尤其明显。】

【要点解读：推荐意见8建议老年患者围手术期采用近红外光谱技术监测局部脑氧饱和度，优化麻醉策略可能有助于降低术后认知功能障碍和谵妄风险。多项荟萃分析支持其获益，尤其年龄≥65岁的老年患者获益更显著。但现有研究存在样本量小、异质性高等局限，仍需更多大样本研究验证。】

【要点解读：推荐意见9推荐术前采用综合评估方法判断心功能状态，包括病史采集、体格检查、心电图、超声心动图及必要时的血清生物标志物检测。超声心动图测量LVEF和E/A比值提供客观依据，LVEF低于50%或E/A比值异常提示舒张或收缩功能障碍；BNP或NT-proBNP可预测术后死亡及非致命性心肌梗死风险。】

【要点解读：推荐意见10推荐动态监测高敏肌钙蛋白水平以评估心肌损伤并预测心血管不良事件，不建议单独依据常规肌钙蛋白和CK-MB评估。hs-Tn采用更灵敏技术，能发现即使无症状的亚临床损伤。常规肌钙蛋白对早期微量损伤敏感性不足，CK-MB易受手术创伤干扰，特异性较低，仅作辅助指标。】

【要点解读：非心脏手术后心肌损伤定义为术后hs-TnT绝对升高≥14 ng/L，通常无明显症状，却显著增加心肌梗死或心源性死亡风险。VISION研究显示，术后hs-cTnT超过20 ng/L即与30天死亡高度相关，浓度越高风险越大；hs-TnT动态变化≥5 ng/L也与死亡相关，因此动态监测比单次测量更精准。】

【要点解读：推荐意见11与12围绕BNP和NT-proBNP。对于拟接受非心脏手术的老年高危患者，推荐监测术前水平以评估心血管风险；对于已评估的高危患者，推荐术后进行单次或多次动态监测。术后BNP≥245 ng/L或NT-proBNP≥718 ng/L可独立预测30天内的复合结局，两者结合能识别高危患者。】

【要点解读：推荐意见13推荐使用液体反应性动态指标而非单一静态指标，结合心输出量变化或每搏输出量变化百分比指导液体输注。SVV和PPV通过心肺相互作用预测容量反应性，其诊断准确性显著高于中心静脉压。准确评估液体反应性并实施目标导向液体治疗，可缩短ICU住院时间并降低医疗成本。】

【要点解读：被动抬腿试验是一种无创、可逆的评估方法，通过抬高下肢增加前负荷以模拟液体负荷效应，结合心输出量监测预测液体反应性的准确性较高。补液试验则通过快速输注一定量液体观察反应，但不可逆，执行前需评估基础状态，避免在已知心功能衰竭或肺水肿患者中盲目使用。】

【要点解读：推荐意见14不推荐单独使用中心静脉压评估老年患者的容量状态，因其与实际前负荷和液体反应性的相关性较弱。荟萃分析显示，CVP预测液体反应性的AUC仅0.77，低于PPV和SVV，且在不同取值范围下预测值均不理想，建议结合动态指标或临床场景使用。】

【要点解读：推荐意见15将尿量、血乳酸、中心静脉血氧饱和度和rScO2作为血流动力学的补充评估指标，用以评估组织灌注与氧供氧耗平衡，但不建议单独依赖这些参数指导容量管理。尿量变化常滞后，乳酸升高并非容量不足特异表现，ScvO2和rScO2也受多种因素影响，应结合动态指标综合判断。】

【要点解读：推荐意见16对行高危手术的老年患者，推荐联合应用多导联心电图和经食道超声心动图早期识别心肌缺血。胸前导联V3至V5中，V3对心肌缺血最敏感，V4与V5联合方案效能最优；TEE通过检测节段性室壁运动异常评估收缩功能，敏感性优于心电图，能识别更具隐匿性的心肌缺血。】

【要点解读：推荐意见17针对全身麻醉患者，推荐常规监测气道压力、呼出气二氧化碳波形及分压、吸气-呼气流量环，肺部听诊亦不可或缺。衡量肺换气功能的指标包括肺氧合指数、肺内分流量、无效腔通气量，其中氧合指数最常用；无法获取动脉血气时，可用SpO2与FiO2比值作为替代。】

【要点解读：推荐意见18为实施肺保护性通气策略，推荐持续监测气道压力、驱动压、平台压及肺顺应性，并持续监测呼气末二氧化碳波形与呼吸频率节律。驱动压升高是术后肺部不良反应的独立危险因素，将驱动压维持在16 cmH2O以下、平台压≤16 cmH2O可显著降低相关风险。】

【要点解读：推荐意见19与20覆盖凝血功能监测。常规筛查应包括血小板计数、PT、APTT、INR、FIB和D-二聚体，使用低分子肝素者建议监测抗Xa因子活性。对于复杂出血或血栓风险及大型手术患者，建议实施TEG或ROTEM等黏弹性检测，全面评估从凝血启动到纤溶的完整过程以指导输血。】

【要点解读：推荐意见21建议，对术前有出血史、合并导致血小板功能减退疾病或正在服用抗血小板药物的患者，在常规血小板计数基础上进一步进行血小板功能监测。抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛已广泛用于动脉血栓防治，但其相关研究多为观察性且样本量较小，仍需更多研究证实。】

【要点解读：推荐意见22与23针对急性肾损伤预防。对于AKI及其高危患者，推荐在液体治疗中进行目标导向的血流动力学监测以优化肾脏灌注并避免容量过负荷；建议采用SVV、PPV等动态指标而非CVP等静态指标评估容量反应性，因为容量失衡无论不足还是过负荷均会增加AKI风险。】

【要点解读：推荐意见24建议术后AKI高危患者在传统肌酐与尿量监测基础上，联合监测尿生物标志物以实现早期预警。NGAL是研究最广泛的标志物；而尿TIMP-2与IGFBP-7的乘积是目前唯一被FDA批准用于临床的AKI标志物，对中度至重度AKI具有高预测灵敏度，可辅助预后风险分层。】

【要点解读：推荐意见25对接受高风险手术的老年患者，采用近红外光谱技术监测肾脏区域组织氧饱和度可能有助于识别术后AKI高危人群。研究显示，联合低血压与肾rSO2较基线下降≥20%可显著提升预测效能，但预警阈值不统一、近红外线穿透深度有限，仍需进一步研究确立统一标准。】

【要点解读：推荐意见26指出术前肝功能损害显著增加老年患者术后不良反应及死亡风险。Child-Pugh分级和MELD评分是评估肝功能失代偿和预后的核心传统工具，MELD>15分时围手术期死亡率显著增高。ALBI与PALBI等新型评分整合常规实验室指标，作为传统工具的有效补充，部分研究显示其预测效能可能更优。】

【要点解读：总结而言，本指南围绕老年患者围手术期监测，系统梳理7大方向、回应16个核心临床问题、形成26条推荐意见。关键要义是构建从宏观循环到细胞代谢的多维度连续监测体系，以动态指标替代静态指标、以生物标志物动态监测捕捉亚临床损伤，将高龄这一独立风险因素转化为可量化、可干预的临床路径。】

完整指南幻灯片 PPT 可9.9元购买，扫描下方二维码进入店铺即可购买，供自己学习或科室内部交流学习使用。

PPT 是图片版的，不可以编辑已经有的文字和图片，其中部分图片的文字可能显示不清，主要是可以帮助大家科室学习的时候加个自己的名字就可以使用，不适合大会的授课使用。PPT 的备注有演讲稿，讲的时候可以对着读就行。