指南解读和配套PPT|侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南(2025年版)

图文解读

【要点解读：今天我们解读《侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南（2025年版）》。该指南由中华医学会呼吸病学分会制定，聚焦侵袭性肺真菌病（IPFD）的诊断与治疗，提出16条推荐意见，覆盖流行病学、危险因素、临床影像、分级诊断、治疗药物与方案及常见诊疗问题，供临床借鉴参考。】

【要点解读：本指南在2007年专家共识基础上全面更新，参考EORTC/MSGERC等国际指南，并在PREPARE平台注册。内容覆盖流行病学、宿主因素、临床影像、诊断方法、分级诊断、治疗药物、方案、IRIS、疗效评估、常见诊疗问题与少见真菌病共11个方面，提出16条循证推荐，证据采用牛津循证医学中心2011分级。】

【要点解读：全球每年约650万侵袭性真菌感染患者，导致380万全因死亡，其中250万与真菌感染直接相关。肺部是最常累及的器官，常见病原体为曲霉、毛霉、隐球菌和肺孢子菌。值得注意的是，随着慢阻肺、糖尿病、重症病毒性肺炎增多，非免疫抑制宿主IPFD的发病率在上升。】

【要点解读：侵袭性肺曲霉病（IPA）在不同人群差异明显。造血干细胞移植受者发病率约6.0%、病死率30%到57%；慢阻肺患者发病率2.1%到5.3%、病死率43%到72%；重症病毒性肺炎患者发病率12.3%到28.1%、病死率43.5%。高危人群早防早诊极为关键。】

【要点解读：我国肺隐球菌病患者中免疫功能正常人群占比高达60%以上，占同期呼吸科住院患者的2.4‰。肺孢子菌肺炎（PCP）既往常见于AIDS患者且发病率下降，但非AIDS患者发病率上升；血管炎、淋巴瘤、CAR-T治疗、移植等未预防时发病率可超过4.5%。】

【要点解读：IPFD危险因素分宿主、治疗和环境三类。宿主因素包括中性粒细胞缺乏、血液恶性肿瘤、移植、未控制的HIV、控制不良的糖尿病、慢性肾脏病等；治疗相关主要是长期高剂量糖皮质激素和各类免疫抑制剂、生物制剂；环境因素有园艺、建筑工地、接触鸽粪和潮湿环境。识别这些因素是诊断的起点。】

【要点解读：IPA最常见。非粒细胞缺乏宿主以气道侵袭为主，呼吸道症状突出，CT常表现为沿支气管分布的气道病变、树芽征；免疫抑制宿主以血管侵袭常见，发热等全身症状明显，典型影像为肺结节伴晕征或空气新月征。两类表现差异决定了检查策略不同。】

【要点解读：肺毛霉病患者大咯血风险高，临床表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛进行性加重。影像上多见多发肺结节、楔形实变、空洞，病程1到2周可出现相对特征性的"反晕征"。控制不良的糖尿病是肺毛霉病的首要危险因素，近年血液病患者继发例数增多。】

【要点解读：免疫功能正常的肺隐球菌病患者通常症状轻或无症状，常经体检发现，影像多为单发或多发胸膜下结节、空洞少见；免疫抑制宿主可出现急性肺炎样症状，累及中枢神经系统则伴头痛，影像可见更多不规则肿块和大实变。临床需警惕中枢神经系统播散。】

【要点解读：PCP在临床和影像上各具特点。AIDS患者多亚急性起病，表现为进行性呼吸困难、干咳、发热乃至呼吸衰竭，CT早期为弥漫磨玻璃影、进展期均匀致密浸润、恢复期呈铺路石征；非AIDS免疫抑制宿主多为急性或亚急性，发热、呼吸困难、咳嗽、低氧血症，可快速进展为重症。】

【要点解读：把四种常见病放一起看：IPA以气道或血管侵袭表现、晕征新月征为特点；肺毛霉病大咯血风险高、反晕征早现；肺隐球菌病非免疫抑制者多无症状、胸膜下结节；PCP以磨玻璃影和铺路石征为特征。结合危险因素与影像，才能初步锁定病原体方向。】

【要点解读：IPFD诊断分三级。确诊需无菌组织病理、细胞病理或直接镜检见真菌特有形态并伴组织损伤证据，或符合特定微生物学标准；临床诊断需同时具备至少1项危险因素、1项临床特征和1项微生物学证据；拟诊只有危险因素加临床特征、无微生物学证据。分级决定了治疗启动时机。】

【要点解读：确诊有四条关键证据路径：无菌组织病理或镜检见真菌特有形态伴组织损伤；无菌标本培养有真菌生长（血培养曲霉、青霉需排除污染）；血隐球菌荚膜多糖抗原（CrAg）阳性且临床影像符合；肺组织、BALF或痰经染色见肺孢子菌，或组织PCR/mNGS/tNGS检出真菌。】

【要点解读：临床诊断需危险因素、临床特征和微生物学三具备：如下呼吸道标本培养或镜检阳性、血或BALF的PCR/mNGS/tNGS检出真菌（念珠菌除外）、血清GM>0.5、BALF GM≥1.0。拟诊无微生物学证据，为避免过度诊治，免疫正常非重症者建议确诊或临床诊断后再治疗；但移植、CAR-T、血液肿瘤患者拟诊即可启动。】

【要点解读：常用实验室诊断有五类：直接镜检简便、适合基层；培养鉴定可药敏但耗时；血清学包括CrAg、G试验、GM试验、曲霉IgG；分子生物学含PCR、mNGS、tNGS，可发现新发罕见真菌；组织学病理可识别形态结构。各方法优缺点互补，常需联合以提高检出率。】

【要点解读：血清学标志物各有侧重。CrAg对隐球菌特异，脑脊液敏感度和特异度可达98.8%和99.3%；G试验检测1,3-β-D葡聚糖，阴性对排除IPFD意义大；GM试验即曲霉半乳甘露聚糖，血清>0.5、BALF≥1.0有诊断价值并可监测疗效；曲霉IgG抗体是慢性肺曲霉病最敏感的方法。】

【要点解读：分子检测包括PCR、mNGS和tNGS。PCR快速定量；mNGS无需预判即可检出所有病原微生物，包括新发、未知、罕见真菌，血mNGS对粒缺患者毛霉感染敏感度较高；tNGS可针对样本和感染类型设定病原。需注意污染与假阳性，建议同时做培养与分子检测。】

【要点解读：IPFD常用药分三类。多烯类以两性霉素B及其脂质制剂为代表；三唑类包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑；棘白菌素类包括卡泊芬净、米卡芬净、瑞扎芬净。临床需结合药代动力学、药效学及患者特殊病理生理合理选用。】

【要点解读：多烯类中，AmB-D肾毒性高；L-AmB和ABCD肾毒性显著降低，在肝肾功能不全患者中通常无需调整剂量。肺毛霉病治疗中，L-AmB初始剂量常用5 mg/kg/d，中枢神经系统受累或移植受者可到10 mg/kg/d。脂质制剂是重症状态的优选。】

【要点解读：三唑类口服生物利用度好、肺支气管渗透高。氟康唑主要经肾排泄需按肌酐清除率调量；伏立康唑、伊曲康唑经CYP代谢并抑制该酶；泊沙康唑经UGT1A4；艾沙康唑肝代谢程度低。需警惕唑类潜在胚胎毒性，妊娠早期禁用；老年人注意肝肾功能影响。】

【要点解读：棘白菌素类包括卡泊芬净、米卡芬净和瑞扎芬净，蛋白结合率均大于90%。卡泊芬净、米卡芬净主要经CYP代谢，瑞扎芬净相互作用风险较低、主要经胆汁排泄。这类药在肝肾功能受损患者中安全性较好，但妊娠期仍应慎用。】

【要点解读：IPA首选方案为艾沙康唑、伏立康唑或泊沙康唑（注射液或肠溶片），疗程6到12周；替代方案包括L-AmB、卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑口服液等。选择时综合考虑免疫状态、耐药可能和药物可及性。】

【要点解读：肺毛霉病首选L-AmB 5到10 mg/kg/d，中枢神经系统受累或移植受者可到10 mg/kg/d；替代可用L-AmB 3.0 mg/kg/d、ABCD/ABLC或资源有限时的AmB-D。难治或失败可考虑L-AmB/ABCD联合泊沙康唑、艾沙康唑或卡泊芬净。感染控制后建议继续抗真菌4到6周巩固。】

【要点解读：肺隐球菌病分层治疗。重症、播散或隐球菌血症：诱导期L-AmB 3到4 mg/kg/d联合5-FC 100 mg/kg/d共2周，巩固期氟康唑400到800 mg/d至少8周，维持期氟康唑200 mg/d共12个月；轻症单用氟康唑400到800 mg/d 6到12个月；已手术切除的隐球菌瘤用氟康唑400 mg/d 3到6个月。】

【要点解读：PCP首选SMX-TMP，口服或静脉给药，疗程14到21天；中重度患者建议静脉用药，耐受差者可减量并适当延长疗程。替代方案有喷他脒、伯氨喹联合克林霉素、阿托伐醌。磺胺过敏者无更好替代时可尝试脱敏，并按肌酐清除率计算剂量。】

【要点解读：推荐1：对异基因造血干细胞移植、肺移植、CAR-T、严重粒缺及大剂量免疫抑制剂的IPA高危患者，预防抗真菌至少3周直至免疫改善（证据2）。推荐2：持续粒缺且广谱抗菌仍反复发热者，启动经验性抗真菌治疗，直至临床稳定、微生物和影像指标恢复正常（证据2）。】

【要点解读：推荐3：临床疑似IPA尤其侵袭性气管支气管曲霉病，尽早行支气管镜检查以明确诊断（证据3）。推荐4：坏死物阻塞气道可行支气管镜局部清创，合并大咯血可采用球囊封堵、支气管动脉栓塞（证据4）。推荐5：雾化吸入多烯类用于高危预防、ITBA联合治疗及无法全身用药的替代（证据3）。】

【要点解读：推荐6：重症、难治或治疗失败的IPA，推荐三唑类联合棘白菌素/多烯类，或棘白菌素联合多烯类（证据4）。原则是选作用机制不同或区别于初始方案的药物，疗程至少持续到病情改善。联合方案需综合宿主免疫、耐药可能和肺外感染等因素。】

【要点解读：推荐7：CrAg阳性提示隐球菌感染，但不建议仅据此作临床决策（证据4）；血清CrAg敏感82.5%、特异94.1%。推荐8：肺隐球菌病合并神经症状、血清CrAg高滴度或免疫低下时行腰椎穿刺（证据3）；约15%到20%可进展为隐球菌性脑膜炎，早期穿刺可将病死率从40%降至20%。】

【要点解读：推荐9：氟康唑耐药或治疗失败的肺隐球菌病，重症用L-AmB 3到6 mg/kg/d联合5-FC 100 mg/kg/d诱导4周，后续氟康唑或伏立康唑维持（证据2）；轻症或不能耐受两性霉素B者，可选伏立康唑、泊沙康唑或艾沙康唑6到12个月（证据2）；L-AmB不可及可用大剂量氟康唑800到1200 mg/d联合5-FC（证据3）。】

【要点解读：推荐10：不常规联合两种药，但重症或单药不佳可考虑L-AmB联合三唑类（证据4）。推荐11：手术遵循早期评估、个体决策、多学科协作，局限病变早期评估、多发/高危动态评估（证据4）。推荐12：确诊或临床毛霉病可经支气管镜局部药物灌注（证据4）。推荐13：确诊患者术前或无法手术时由经验团队经支气管镜清创（证据4）。】

【要点解读：推荐14：不单用棘白菌素治PCP，合并呼吸衰竭或肾功能不全时用棘白菌素联合SMX-TMP（证据2）。推荐15：SMX-TMP失败、不耐受或耐药时，用棘白菌素联合其他二线药（证据4）。推荐16：PCP合并严重低氧血症早用低剂量糖皮质激素，无低氧不用（证据2）；PaO2<60 mmHg用低剂量激素可缩短机械通气、降病死率。】

【要点解读：疗效需结合症状、体征、实验室和影像综合评估，抗真菌起效较抗细菌慢，有效者1到2周才开始改善。治疗成功包括完全缓解和部分缓解；治疗失败包括疾病稳定、疾病进展和死亡。隐球菌病抗原滴度降至低水平（<1:8）且其他达标也可判为成功。】

【要点解读：有效抗真菌期间可能出现炎症过度。PIIRS见于免疫正常的IPFDNIH患者，培养多次阴性但临床影像加重；IRIS见于HIV阳性者免疫恢复时，分矛盾型和暴露型；IRIS样见于HIV阴性免疫抑制者。三者均为排他性诊断，可在继续抗真菌基础上用泼尼松0.5到1.0或地塞米松0.2到0.3 mg/kg辅助。】

【要点解读：少见IPFD在特定高危人群上升。包括肺念珠菌病、马尔尼菲篮状菌病（我国南方常见、非AIDS患者上升最快）、组织胞浆菌病（北美）、球孢子菌病（美洲）、镰刀菌病和赛多孢子菌/节荚孢霉病。其宿主、流行病学、表现、诊断与治疗各异，需结合表9个体化处理。】

【要点解读：总结要点：非免疫抑制宿主IPFD发病率上升，需早识别；诊断分确诊、临床、拟诊三级，镜检、培养、血清学与分子检测联合提高阳性率；治疗按多烯类、三唑类、棘白菌素类结合PK/PD选用；16条推荐覆盖预防、诊断、治疗与手术介入。坚持早防、早诊、早治，才能降低IPFD的病死率。】

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