《JAMA·内科学》刊发中国CSPPT肾脏亚组研究结果 “依叶”较单纯降压药能够显著降低高血压患者肾功能降低速度
- 2026-09-16 12:15:43
“依叶”较单纯降压药
能够显著降低高血压患者肾功能降低速度
叶酸（维生素B9）和B族维生素缺乏可以导致同型半胱氨酸升高，而后者与心血管风险有关。自CSPPT研究显示叶酸在中国成人高血压患者卒中预防方面具有潜在益处以来，叶酸补充的保健益处就再次引发了关注。而临床发现，慢性肾脏病（CKD）患者中同型半胱氨酸普遍增高，补充叶酸可以降低其水平，但能否相应改变CKD预后？请看CSPPT亚组研究设计及结果。
此项研究为中国卒中一级预防研究（CSPPT）的肾脏亚组研究（CSPPT-CKD）；CSPPT是2008-2013年间在安徽、江苏省32个地区无重大心血管疾病既往史的高血压成年患者中进行的一项随机、双盲、对照研究。研究中共有15104例估计肾小球滤过率[eGFR≥30 ml/（min·1.73m2）]的患者，其中包括1671例CKD患者。研究者随机给予患者10 mg/d依那普利联合0.8 mg/d叶酸治疗（n=7545）或10 mg/d依那普利单药治疗（n=7559）。主要转归为CKD进展，次要转归由主要转归与全因死亡、肾功能快速减退和eGFR下降速度组成。
结果显示，在中位随访4.4年期间，依那普利联合叶酸治疗组和依那普利单药治疗组分别发生164和132起主要事件。与依那普利单药治疗组相比，依那普利联合叶酸治疗组的主要事件发生率降低21%[比值比（OR）0.79]，并且eGFR下降速度减慢（每年下降1.28%对1.42%，P=0.02）。在基线时有CKD的受试者中，叶酸治疗使主要事件、肾功能快速减退和复合事件风险显著降低，并且肾功能减退速度下降44%（每年下降0.96%对1.72%，P<0.001）。在基线时无CKD的受试者中，主要终点无显著组间差异。
美国康奈尔大学斯图沃（Patrick J. Stover）等在同期述评中指出，叶酸通常被用于治疗高同型半胱氨酸血症，但是，同型半胱氨酸降低对其相关性慢性疾病预防和治疗的益处尚未得到证实。
高同型半胱氨酸血症在CKD患者中常见。然而，叶酸诱导的血清同型半胱甘酸水平降低在其他研究中对肾功能并无影响。既往维生素补充对肾功能影响的试验中纳入了包括维生素B12在内的其他B族维生素，而这可能为上述差异产生的原因。
此外，此项研究中叶酸补充水平远低于其他试验，存在显著差异。剂量可能为有效性和毒性作用的重要调节因子，在特定临床人群中尤为如此。
应用依那普利为此项研究与其他CKD试验的另一个重要差异。此项研究结果显示依那普利与叶酸存在相互作用。尽管此相互作用的机制尚不清楚并应加以探讨，但药物-营养物相互作用可能为肾功能减退二级预防的基础。
膳食参考摄入量对健康个体摄入足量水平的必需营养物提供了指导，但是，人们也越来越认识到，此类推荐可能不适用于有慢性疾病的人群。此项研究强调须深入了解营养物在疾病预防和治疗中作用的重要性。
我国成人CKD患病率高达13%。流行病学研究提示，循环同型半胱氨酸水平升高是加速肾功能减退的独立危险因素。5’甲基四氢叶酸是体内同型半胱氨酸代谢的重要共底物，叶酸缺乏可导致高同型半胱氨酸血症，在低叶酸人群中补充叶酸可以显著降低循环同型半胱氨酸水平。
叶酸普遍缺乏是我国人群的突出特点，据估算，我国北方和南方人群叶酸缺乏率分别高达67%和20%。与之相较，在美国叶酸缺乏率低于1%。然而补充叶酸能否延缓CKD的进展，尚缺乏足够的循证研究。前期在北美进行的2项补充叶酸及其他B族维生素的临床研究（HOST和DIVINe）中，均未看到叶酸对肾脏的保护作用。但这两项研究均是在高叶酸水平人群中进行的（北美1998年开始在谷物中强化叶酸），且在受试人群、药物剂量和种类的选择以及样本量上存在明显的局限性，其结论缺乏可推广性。
鉴于此，我们开展了CSPPT研究的肾脏子课题，旨在通过随机对照临床试验在低叶酸人群中评估补充叶酸能否延缓CKD进展。结果显示，补充叶酸可显著延缓肾功能的衰退，尤其是CKD患者获益最大，与依那普利单药治疗组相比，依那普利联合叶酸治疗组CKD进展的风险下降了56%。我们的研究首次证实在低叶酸人群中补充叶酸可以延缓CKD的进展。研究结果能否推广到其他人群有待进一步验证。
鉴于叶酸（<1 mg/d）显著的肾脏保护作用及其安全性和经济性，我们建议我国及其他低叶酸地区的轻中度CKD患者应常规补充叶酸。
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希望本论文集介绍系列文章能使您对CSPPT系列研究有一个全面的了解
参考文献：
[1] Xu, Xin , et al. "Efficacy of Folic Acid Therapy on the Progression of Chronic Kidney Disease." #i{JAMA Internal Medicine} 176.10(2016):1443.
原文下载链接：
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2544880#google_vignette
