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一、切开

1.1 切开目的

• 解剖、充分暴露手术术野。
• 清除脓肿、切除病变组织。
• 是各类外科手术基础且必要的操作步骤。

1.2 切开前基本准备

• 核对患者信息、病变部位以及预定手术方式，保证切口匹配术式与病变位置。
• 使用深色记号笔标记预定切口线，确定手术切口范围。
• 根据手术和患者情况选择合适麻醉方式。
• 完成术区消毒、无菌铺巾以及麻醉操作。
• 操作人员完成手卫生，穿戴无菌手术衣帽、手套，落实无菌准备。

1.3 手术器械准备

• 主要器械为手术刀，由刀片、刀柄两部分构成。
• 刀片分类：按尖端分为圆头、尖头；按尺寸分为大、中、小规格，适配不同手术需求。
• 刀片安装：使用持针器夹持刀片背侧上方，刀尖朝外，对准刀柄沟槽嵌合推入固定，禁止徒手安装刀片，防止划伤。
• 刀片拆卸：手术完毕，持针器夹持刀片下方，平稳取下刀片，规范处置。

1.4 四种执刀方式

• 执弓法：用于胸腹部大切口，刀刃与皮肤呈 15°，力度稳定，适合长距离大面积皮肤切开。
• 抓持法：适合大块组织切割，多用于截肢等组织厚实、创伤范围大的手术。
• 执笔法：适合小型皮肤切口、精细解剖；手术刀与组织呈 45°，动作精准可控。
• 反挑法：刀锋先刺入组织，向上反挑完成切开；用于胆管、肠管切开、小脓肿切开，减少深层正常组织损伤。

1.5 切口选择原则

• 直达病灶原则：切口可以抵达病变部位，充分显露术野，便于操作。
• 微创保护原则：尽量避开主要血管、神经走行，减少正常组织损伤，降低并发症。
• 大小适宜原则：简单手术优先小切口；恶性肿瘤根治等复杂手术切口要足够，保障手术彻底。
• 美观功能原则：切口尽量顺着皮纹走向；乳腺、甲状腺、关节部位重点兼顾外观与关节功能。
• 便于延长原则：探查类手术预留延长空间，术中病情变化可方便延长切口。

1.6 技术操作要点

• 皮肤切开操作
• 切开前再次消毒术区，齿镊确认麻醉效果；非局麻手术提前告知麻醉医师，确认可以开始手术。
• 固定皮肤：术者拇指、食指绷紧切口两侧皮肤；大切口由术者与助手配合，掌缘或者纱布垫压迫绷紧皮肤，防止皮肤滑动。
• 规范切开：刀刃垂直皮肤，避免切口倾斜；用力均匀，一次性切开皮肤全层，切口平整。操作要点：垂直下刀、水平走行、垂直出刀、用力均匀。
• 电刀切开：手术刀切至真皮层，齿镊提起切口组织，电刀逐层切开皮下等剩余组织，分层分离创面。
• 浅部脓肿切开
• 尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口；小脓肿切口直达脓腔边缘。
• 切开后手指伸入脓腔，轻柔分开腔内纤维分隔，保证引流通畅；脓腔条件受限可行对口引流。
• 脓腔内填塞湿生理盐水纱布、聚维酮碘纱布或者凡士林纱布，外层干纱布、棉垫加压包扎。
• 深部脓肿切开
• 术前穿刺抽脓定位，留置穿刺针头作为标识，必要时超声定位。
• 逐层切开皮肤皮下，沿穿刺针走向，止血钳钝性分离肌层到达脓腔；手指探查脓腔全貌。
• 放置引流：纱布条、带侧孔橡皮引流条、引流管、可冲洗双套管。
• 脓腔大出血：干纱布紧密填塞压迫止血；术后第二天生理盐水浸润敷料，缓慢取出，更换引流；脓液送细菌培养及药敏，手术记录记录引流物总量。
• 腹膜切开
• 术者与助手交替钳夹提起腹膜，手指或者刀柄探查确认没有夹带腹腔脏器。
• 两把止血钳夹持腹膜，先做小切口；直视下弯止血钳固定两侧腹膜，逐步扩大切口，腹膜切口等于或者略大于皮肤切口。
• 胆管、输尿管切开
• 在管道预定切口两侧用细丝线悬吊牵引，尖刀在两牵引线之间切开管壁；禁止直接下刀，避免误伤管道后壁。

二、基本缝合法

2.1 缝合目的

• 通过缝合张力，使伤口创缘紧密对合，消除组织间隙，促进组织愈合。
• 缝合方式、缝合材料选择、操作精细度直接影响切口愈合，缝合失误会带来严重并发症。

2.2 适应证与禁忌证

• 适应证：各类手术切口、新鲜创伤，具备一期缝合条件的伤口。
• 禁忌证：污染重、已经化脓感染的伤口。

2.3 器械准备（以腹部手术为例）

• 缝线：1 号、4 号、7 号丝线。
• 器械：外科缝针、手术刀、有齿镊、无齿镊、持针器、小直止血钳、线剪。
• 耗材：不同规格无菌手套。

2.4 缝合操作分类

• 单纯缝合法，缝合后创缘平整对合，临床使用最多
• 单纯间断缝合：操作简单，不影响创缘血运；用于皮肤、皮下、腹膜。皮肤缝合参考针距 1‑2cm，边距 0.5‑1cm。
• 单纯连续缝合：第一针打结，连续缝合，末尾双线打结；省时省线，创缘受力均匀；缺点是一处断裂全部松脱；适合腹膜、胃肠道、血管，不适合张力大组织。
• “8” 字形缝合：两组间断缝合交叉穿行；结扎牢靠，节省时间；用于腱膜、腹直肌鞘前层，也可缝扎止血。
• 内翻缝合法，缝合后创缘向内翻，多用于胃肠道吻合
• 垂直褥式内翻缝合（Lembert 缝合）：间断多见，用于胃肠浆肌层缝合。
• 水平褥式内翻缝合：间断 Halsted 缝合用于浆肌层、微小穿孔修补；连续 Cushing 缝合用于浆肌层；Connell 连续全层缝合用于胃肠吻合前壁。
• 荷包缝合：环形一周缝合，收紧打结把组织向内包埋；用于阑尾残端包埋、小穿孔修补、造瘘管固定。
• 外翻缝合法，缝合后创缘向外翻，管腔内面光滑
• 适用：血管吻合、腹膜缝合、减张缝合，老年人、阴囊等松弛皮肤，防止皮缘内卷。
• 分型：间断水平褥式外翻缝合、间断垂直褥式外翻缝合、连续外翻缝合。
• 皮内缝合法
• 操作：切口一端进针，缝线潜行于真皮层交替穿行，另一端出针，末端小棉球固定。
• 优点：体表无明显针孔瘢痕，外形美观。
• 适用：甲状腺、颈部等头颈部精细手术切口。

2.5 缝合注意事项

• 缝线选用原则：缝线属于异物，尽量选细缝线，减少用量；拉力略大于组织张力；肠线适合连续缝合，丝线优先间断缝合。
• 丝线规格适用
• 1 号丝线：皮肤、皮下组织、小血管结扎、部分内脏缝合。
• 4、7 号丝线：大血管结扎、肌肉、肌膜、腹膜缝合。
• 10 号丝线：减张缝合、动脉导管未闭结扎。
• 5‑0、7‑0 细丝线：微小血管、神经吻合。
• 切口抗张力：依靠加密针数，而不是单纯加粗缝线；连续缝合张力强，但断裂即全线崩开，感染后处理困难，非必要少用。
• 皮肤缝合规范：垂直进针垂直出针，缝合深度达切口 2/3，两侧深浅一致；结扎力度仅使创缘贴合；边距 0.5‑0.6cm，针距 1.0‑1.2cm。结扎过松残留死腔积血积液，结扎过紧压迫血运。
• 结扎松紧：过紧造成组织缺血坏死、切割；过松形成血肿血清肿，继发感染。化脓感染创口除表层皮肤外，禁止丝线缝合。
• 剪线规范
• 器械：深部体腔使用弯线剪，浅表用直线剪。
• 操作：双线拉直，剪尖滑至线结，剪刀倾斜 45° 剪断。
• 线头保留长度：体内丝线结扎 2mm；肠线 3‑4mm；血管吻合 5‑8mm；皮肤缝合 5‑8mm，方便拆线。
• 速记口诀：缝线宜细不宜粗，丝线间断肠线续；大小丝线分用途，加密比加粗靠谱；垂直进针深浅均，针距边距记清楚；结扎松紧要适度，感染创口忌丝线；滑斜四十五度剪，体内体外长度殊。

三、结扎（打结）

3.1 结扎目的

• 打结是外科核心基本功，止血、缝合均依靠结扎完成。
• 打结错误会出现线结滑脱，引发术后出血、吻合口漏，严重危及生命，必须熟练掌握。

3.2 结的分类

• 平结（方结、缩帆结）：两道线圈缠绕方向相反，牢固不易滑脱；用于小血管结扎、常规缝合结扎。
• 三重结：平结基础再加一道同方向结，共三道，后两道方向相反；摩擦力大防滑脱；用于大血管结扎。四重结用于极粗大重要血管。
• 外科结（渔民结）：第一道缠绕 2 圈，第二道缠绕 1 圈；第一道摩擦力大，收紧不易回弹；用于大血管、高张力创口结扎。
• 严禁使用错误线结：假结、滑结，极易松脱。

3.3 三种打结方法

• 单手打结法：临床最常用，速度快，左右手均可操作，节省缝线。
• 双手打结法：稳固性优于单手打结；适合深部组织、高张力部位；缺点速度慢，消耗缝线更长。
• 器械打结法：持针器、止血钳辅助打结；适合体表小手术、线头过短、单人操作；张力缝合第一圈缠绕两次做成外科结，防止松脱。
• 深部打结操作：缝线交叉后，一手固定线头，示指把线结缓慢推送到位，对向发力缓慢收紧。

3.4 打结注意事项

• 缠绕方向：第一结、第二结缠绕方向必须相反，避免形成假结；同方向用力不均单边牵拉，会形成滑结；假结、滑结临床禁止使用。
• 收紧前将缝线放平摆正，倾斜状态牵拉容易扯断缝线。
• 发力匀速缓慢，手不要距离线结过远；深部打结手指靠近线结缓慢加力，防止断线、结扎松脱。
• 血管结扎：打好第一结，助手松开止血钳，再次确认收紧再打第二结；大血管要双重及以上结扎；大血管优先细线，粗线不容易闭合血管，更易滑脱。
• 脆弱组织结扎：三点一线，禁止撕扯组织。
• 速记口诀：单手最快最常用，双手稳固打深部；线头太短用器械，深部推结慢慢收；两结反向防假滑，缝线放平再牵拉；匀速靠近线结处，大血管细线双重扎。

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