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一、完整病例资料

1.1 患儿基础信息

• 患儿：男，10 月龄，体重 9.5kg，住院号 2025xxxx，入院 2025 年 7 月 22 日 09:30
• 主诉：腹泻呕吐 3 天，发热 1 天，尿量减少半天

1.2 现病史

• 3 天前无诱因起病，先呕吐后腹泻，粪便呈蛋花汤水样，每日 8～10 次，呕吐每日 3～4 次，食欲精神下降。
• 1 天出现发热，最高 38.6℃，烦躁；家长自行口服蒙脱石散、口服补液盐，患儿抗拒饮水，补液不足。
• 入院当日晨起嗜睡、口唇干燥、哭无泪，近 6 小时无尿，急诊收入院。

1.3 既往与个人家族史

• 足月顺产，出生体重 3.2kg，生长发育达标。
• 混合喂养，已添加辅食，无药物食物过敏。
• 未接种轮状病毒疫苗，家中无腹泻患者，无不洁饮食接触史。

1.4 体格检查

• 生命体征：T38.2℃，P142 次 / 分，R32 次 / 分，BP90/60mmHg，SpO₂97%
• 神志：嗜睡，呼唤可应答
• 脱水体征：眼窝、前囟明显凹陷，口唇干裂，皮肤捏起回弹＞2 秒，哭时泪极少，6 小时无尿
• 腹部：腹软无压痛，肠鸣音活跃；肛周皮肤潮红尿布皮炎

1.5 辅助检验结果

• 血常规：WBC 6.5×10⁹/L，中性 35%，淋巴 58%；CRP 8mg/L（正常）
• 电解质：血钠 132mmol/L 轻度降低，血钾 3.8mmol/L 正常
• 血气：pH7.32，HCO₃⁻16mmol/L，BE-5，轻度代谢性酸中毒
• 大便：水样无红白细胞，轮状病毒抗原阳性，细菌培养待回报

1.6 脱水评估

• WHO 脱水量表评分符合中重度脱水，估算体液丢失量为体重 10%，约 950ml

1.7 初步完整诊断

1. 急性感染性腹泻（轮状病毒肠炎）
2. 中重度低渗性脱水
3. 轻度代谢性酸中毒
4. 轻度低钠血症

二、查房核心讨论问题梳理

2.1 儿童感染性腹泻病原分层

• ＜2 岁婴幼儿病毒：轮状病毒、诺如、腺病毒；细菌：致泻性大肠埃希菌、沙门菌
• 2～5 岁儿童病毒：诺如、轮状；细菌：志贺菌、弯曲菌、沙门菌
• 5 岁以上儿童病毒以诺如暴发多见；细菌：志贺菌、沙门菌

2.2 本病例病原确诊依据

• 年龄 10 月龄，属于轮状病毒高发 6～24 月龄区间
• 起病规律为先呕吐、后蛋花汤水样泻，无黏液脓血，伴低热
• 实验室：血象淋巴细胞升高、CRP 正常，大便轮状病毒抗原阳性
• 流行病学：未接种轮状病毒疫苗，属于高危易感人群

2.3 WHO 儿童脱水分级判定标准

• 轻度脱水：精神正常，眼窝轻度凹陷，饮水正常，皮肤回弹正常，尿量略减少，体液丢失＜5% 体重
• 中重度脱水：嗜睡烦躁，眼窝前囟明显凹陷，拒水，皮肤回弹缓慢，6 小时无尿，体液丢失≥10% 体重
• 本患儿全部符合中重度脱水表现，合并低渗性脱水（腹泻液钠流失多、补水不足）

2.4 分阶段液体补液方案（9.5kg 患儿）

2.4.1 扩容第一小时

• 液体：2:1 等张含钠液
• 剂量 20ml/kg，合计 190ml，30～60 分钟快速静滴，纠正休克循环

2.4.2 累积损失阶段（2～8 小时）

• 液体 3:2:1 1/2 张含钠液
• 预估总丢失 950ml，8 小时匀速输注，纠正脱水、低钠、酸中毒

2.4.3 维持阶段（9～24 小时）

• 液体 1/3～1/4 低张液
• 用量：生理需要 60～80ml/kg，加上每腹泻 10ml/kg 补充继续丢失

2.4.4 口服过渡方案

呕吐缓解、意识好转后使用低渗 ORSⅢ，分次口服补液

2.4.5 辅助口服药物

• 蒙脱石散 1g 每日 3 次空腹服用，保护肠黏膜吸附毒素
• 布拉氏酵母菌等益生菌调节肠道菌群
• 锌剂每日 10～20mg，连续 10～14 天，缩短腹泻病程

2.5 抗生素使用规范

• 核心原则：病毒性水样泻无指征使用抗生素，轮状病毒肠炎使用无效，易扰乱肠道菌群延长病程
• 抗生素适用指征
1. 黏液脓血便伴高热，确诊侵袭性细菌感染
2. 持续沙门菌、志贺菌、原虫感染
3. 患儿存在免疫缺陷基础疾病
• 本病例无脓血、炎症指标正常，无需抗生素

2.6 病情变化拓展思考

• 情景：补液 6 小时后血钠降至 125mmol，低钠加重
• 发生机制：持续粪便钠丢失、补液液体张力偏低、脱水应激抗利尿激素分泌增多造成稀释性低钠
• 处理措施
1. 更换 1/2 张含钠液提升补钠浓度
2. 计算补钠总量：(135-125)×9.5×0.6=57mmol 氯化钠，分次补充
3. 每 4～6 小时复查电解质，每日血钠提升不超过 10mmol/L，避免纠正过快损伤神经

三、基础理论系统回顾

3.1 腹泻疾病分类

• 按病因：感染性（病毒、细菌、寄生虫）；非感染性（饮食、过敏、气候、药物）
• 按病程：急性＜2 周；迁延性 2 周～2 个月；慢性＞2 个月

3.2 轮状病毒肠炎标准临床表现

• 潜伏期 1～3 天，6～24 月龄高发
• 起病先呕吐后水样蛋花便，无黏液脓血，可低热
• 自然病程 5～7 天，极易诱发中重度脱水、低钠酸中毒

3.3 脱水分层对应治疗

• 无脱水：每次便后口服 ORSⅢ 50～100ml 居家预防
• 轻度脱水：门诊 4 小时补足 50～75ml/kg 口服补液
• 中重度脱水：住院静脉分阶段扩容、补累积损失、维持补液

3.4 综合预防手段

• 轮状病毒疫苗为最有效预防方式
• 严格手卫生，切断粪口传播途径
• 母乳喂养降低感染发病风险

四、整体诊疗总结

1. 完整诊断流程：婴幼儿急性水样腹泻→评估脱水程度→粪便病原检测→区分病毒 / 细菌感染
2. 治疗核心：液体复苏为首要手段，遵循先快后慢、先盐后糖、见尿补钾原则
3. 用药规范：病毒性腹泻禁用抗生素；蒙脱石、益生菌、锌剂作为辅助治疗
4. 居家管理重点：教会家长识别少尿、无泪等脱水早期信号，规范使用 ORSⅢ，坚持患病期间持续喂养

五、课后学习任务

1. 研读《中国儿童急性感染性腹泻临床实践指南 2024》《轮状病毒胃肠炎免疫预防共识 2024》
2. 计算该患儿 24 小时全部补液总量、各阶段液体具体用量
3. 病例思考：若大便检出大量白细胞伴黏液脓血，如何调整抗感染与补液方案
4. 实操练习：儿童脱水四项快速评估（精神、眼窝、皮肤弹性、尿量）、ORSⅢ 配制使用方法
5. 宣教书写：为家属撰写居家腹泻护理手册，包含补液、饮食、危险就医指征

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