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一、基础定义与流行病学
1.1 晕厥核心定义
- 本质：一过性全脑低灌注造成短暂意识丧失（T-LOC）
- 典型特征：起病数秒内、持续数秒至数分钟、可自行完全恢复，无后遗神经损伤
- 生理阈值：正常脑血流量 50-60mL/100g/min，低于 25mL/100g/min 即可发生意识丧失
- 鉴别范畴：需区分癫痫、心因性假性晕厥、脑外伤昏迷、低血糖 / 低氧代谢障碍、药物酒精中毒、椎基底动脉 TIA
1.2 流行病学数据
- 年发病：普通社区 1.2-2.0 / 千人；65 岁以上 6-8 / 千人，为青年 3-4 倍
- 急诊占比：全部急诊就诊 1%-5%，急诊住院率 12%-30%
- 复发：首次发作 1 年内复发率 20%-30%，反射性晕厥复发最高
- 分型预后：反射性占 60%，1 年死亡率＜1%；心源性 10%-15%，1 年死亡率 18%-33%
- 医疗负担：美国每年相关住院费用 20-50 亿美元，单次平均住院 5400 美元
二、病理生理核心机制
2.1 脑血流调节基础规则
- 自动调节区间：平均动脉压 50-150mmHg 可稳定脑供血；平均动脉压＜50mmHg 时调节失效，脑灌注骤降。
- 晕厥必备两个条件：脑血流量低于临界值、脑血管自身调节功能受损。
2.2 三大发病通路
- 反射性通路机制：刺激激活自主反射，交感抑制、迷走兴奋，心率减慢、外周血管扩张，血压骤降脑缺血代表：血管迷走性、情境性、颈动脉窦综合征
- 体位 / 容量通路机制体位变化回心血量不足，交感代偿不足，心输出量下降代表：药物诱发、原发 / 继发自主神经衰竭、POTS
- 心源性通路机制心律失常或心脏器质性梗阻，心输出量急剧下降代表：病窦、房室阻滞、室速、主动脉瓣狭窄、肥厚心肌病、肺栓塞
- 临床价值：初始评估优先区分通路，指导后续检查与治疗方案
三、晕厥完整分型
3.1 反射性晕厥
3.1.1 血管迷走性晕厥（VVS）
- 典型三联征：恶心出汗苍白前驱表现、明确诱因、快速完全恢复
- 特点：临床最多见类型，直立倾斜试验可诱发，整体预后良好
3.1.2 情境性晕厥
- 机制 Valsalva 动作、胸腔压力突变、内脏血管扩张
3.1.3 颈动脉窦综合征（CSS）
- 阳性标准：按摩后心脏停搏≥3s，或收缩压下降≥50mmHg
3.2 体位性低血压晕厥
3.2.1 药物诱发型
- 致病药物 CCB、ACEI/ARB、α 受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯、三环抗抑郁、抗精神病药、左旋多巴、酒精
3.2.2 原发性自主神经衰竭
- 疾病：单纯自主神经衰退、多系统萎缩、帕金森合并自主神经损伤
3.2.3 继发性自主神经衰竭
- 基础病糖尿病、淀粉样变、脊髓损伤、吉兰巴雷、HIV、尿毒症、叶酸 / B12 缺乏、副肿瘤病变
3.2.4 体位性心动过速综合征 POTS
- 诊断站立心率上升≥30 次 / 分或静息≥120 次，无显著低血压，伴心悸乏力头晕
3.3 心源性晕厥
3.3.1 缓慢性心律失常
- 病因病窦、窦性停搏、窦房阻滞、二度 II 型 / 高度 / 三度房室传导阻滞、起搏器故障
3.3.2 快速性心律失常
- 室速、长 QT 尖端扭转型室速、室上速、预激合并房颤房扑快室率
3.3.3 器质性心肺病变
- 重度主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性心梗、左房粘液瘤、主动脉夹层、大面积肺栓塞、心包填塞
3.3.4 遗传性离子通道病
- 长 QT、短 QT、Brugada、儿茶酚胺多形室速、致心律失常右室心肌病
四、T-LOC 鉴别判断流程
1 判断是否真性意识丧失：呼之不应、无应答为是；仅头晕跌倒、意识清醒排除2 判断是否脑低灌注晕厥：起病快、短暂、无神经后遗症为是；否则考虑癫痫、心因发作3 筛查心脏高危线索：劳力 / 卧位发作、无前驱、心电图异常、猝死家族史需紧急住院；年轻有典型前驱、心电图正常多为良性反射性晕厥
五、各分型阶梯治疗方案
5.1 反射性晕厥阶梯治疗
5.1.1 第一阶梯 基础干预（I 类推荐）
- 容量管理每日多饮 500-1000ml 水，每日补氯化钠 6-10g；心衰、肾病、高血压禁用高盐
- 体位变换循序渐进，躺 1-2 分钟坐，坐 1-2 分钟再站立
5.1.2 第二阶梯 物理反压动作（无创首选）
- 动作双腿交叉绷紧、下蹲、双手用力握拳、收紧下腹下肢
- 操作出现前驱症状立刻执行，维持 1-2 分钟至不适消失
5.1.3 第三阶梯 药物（仅频繁难治患者）
- 氟氢可的松 0.1mg 起始，最大 0.2mg 每日；盐皮质激素扩容
- 禁忌心衰、肾衰、重度高血压；监测血钾、体重、血压、血糖
5.1.4 第四阶梯 心脏起搏（严格筛选）
- 适应症年龄＞40 岁，倾斜试验证实心脏抑制型，年发作≥5 次或半年≥2 次，发作无前驱、药物无效
- 优选 DDD-CLS 闭环刺激模式；血管抑制、混合型获益有限
5.2 体位性低血压分层治疗
5.2.1 第一步 非药物干预（首要）
- 药物重整：减量 / 停用降压药、利尿剂、α 阻断剂、三环类抗抑郁药等；三环类替换 SSRI
5.2.2 第二步 口服药物
- 米多君 2.5-10mg 每日三次，18 点前服完，监测立卧位血压
5.2.3 第三步 个体化对症
- 贫血补充促红素；晨起低血压少量咖啡因；顽固病例精简扩血管药物
5.3 心源性晕厥精准病因治疗
5.3.1 缓慢性心律失常
- 病窦、房室阻滞：永久双腔 DD 起搏器 I 类推荐；间歇性双束支阻滞完善电生理检查
5.3.2 室性心律失常
- 尖端扭转型室速：停用 QT 延长药，补钾镁，β 阻滞剂、起搏，高危 IC
- WPW 合并房颤：旁路射频消融，禁用地高辛、维拉帕米
5.3.3 结构性心脏病
- 肥厚型心肌病：β 受体阻滞剂、维拉帕米，梗阻严重行 Morrow 手术，高危评估 IC
5.3.4 遗传性心电疾病
- Brugada：IC，奎尼丁辅助，禁用钠通道阻滞剂
- 长 QT：全程 β 阻滞剂，规避致 QT 药物，QTc＞500ms 植入 IC
六、特殊人群专项管理
6.1 老年人≥65 岁
- 特点体位低血压患病率 30%，多病因混合，跌倒骨折硬膜下血肿风险高，症状常仅乏力跌倒，多重用药升高体位低血压风险
- 评估必做平卧 5min、站立 1/3min 血压，完整药物筛查，12 导联心电图；无前驱意识丧失 24 小时内心血管就诊，同步评估骨折跌倒风险
- 管理减量致晕厥药物，穿戴防护装备，缓慢变换体位，多学科综合评估，放宽长程记录仪指征
6.2 儿童青少年＜16 岁
- 80% 为良性血管迷走性晕厥，隐匿 LQTS、HCM 为高危隐患
- 评估基础心电图必查，排除遗传性心律失常，反复晕厥做倾斜试验，区分癫痫
- 治疗以饮水、补盐、物理动作为主，避免过度头颅、脑电图检查
6.3 运动员
- 运动中晕厥优先排查肥厚心肌病、致心律失常右室心肌病、冠脉畸形等致命心源性疾病
- 评估全套心电、心脏超声、运动负荷、心脏核磁，采集猝死家族史
- 不明病因暂停竞技运动，确诊恶性心肌病、遗传性心律失常禁止专业训练
6.4 妊娠期人群
- 孕期血容量扩张易诱发血管迷走性晕厥，需警惕肺栓塞、羊水栓塞急症
- 基础立卧位血压、心电图，可疑心脏病变完善心超；D 二聚体采用妊娠专用参考值
- 管理左侧卧位休息，常规补铁，规避久站脱水，排除肺栓塞后居家保守观察
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