基于循证的跌倒 坠床事件RCA分析PPT

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目录

1. 背景介绍

2. 个案发生过程

3. 近端原因分析

4. 根本原因分析

5. 设计并执行行动计划

6. 效果确认

内容：基于循证的跌倒坠床不良事件RCA（根本原因分析）报告，展示完整质量管理闭环。以87岁患者如厕晕倒致多根肋骨骨折（2级伤害）为个案，先经IDT决策树判定属安全问题启动RCA；再用鱼骨图从人、料、环、法四维度梳理近端原因，经5Why逐层追问锁定三大根本原因（疾病判断预估不足、宣教不到位、科室重视不够）；据此拟定教育培训、宣传教育、流程优化三项对策并落实；最后从患者安全、医疗质量、费用节约等五维确认效果，配套预防作业规范、环境安全巡检与扶手专项检查等长效机制。

适用对象：护理管理者、临床护士、护理质量安全管理委员会成员。

适用场景：护理不良事件RCA分析汇报、护理质量安全改进项目、护理管理培训、科室业务学习。