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一、完整病例资料

1.1 患者基础信息

• 姓名：林某某，女，38 岁，住院号 20250XXXXXXXX，入院时间 2025-12-20 09:00 急诊入院
• 主诉：反复发作喘息、胸闷 5 年，加重伴呼吸困难 3 天

1.2 现病史

• 5 年前起反复喘息，夜间、凌晨多发，接触花粉、冷空气、上呼吸道感染诱发，脱离诱因或吸入沙丁胺醇可快速缓解；外院肺功能提示支气管舒张试验阳性，确诊支气管哮喘。
• 长期规律使用布地奈德 / 福莫特罗 160/4.5μg，每日 2 次，症状控制平稳。
• 3 天前受凉感冒，出现少量白痰、胸闷气短，喘息反复发作，自行每日 4～5 次吸入沙丁胺醇，仅短暂缓解；今晨口唇发绀、大汗、言语断续，家属送急诊。

1.3 既往、个人与家族史

• 既往：过敏性鼻炎病史 5 年，无高血压、糖尿病；仅对花粉过敏，无药物食物过敏。
• 个人：无烟酒嗜好，普通职员，无特殊职业粉尘、刺激性气体暴露。
• 家族：母亲确诊支气管哮喘。

1.4 急诊体格检查

• 生命体征：T37.0℃，P118 次 / 分，R30 次 / 分，BP135/85mmHg，吸空气 SpO₂ 89%
• 一般状态：意识清楚、烦躁，端坐呼吸，无法平卧，说话不成完整句子
• 肺部视诊：呼吸急促，胸锁乳突肌等辅助呼吸肌动用，三凹征阳性
• 肺部触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感
• 肺部叩诊：双肺广泛过清音
• 肺部听诊：双肺满布呼气相哮鸣音，呼气相明显延长，肺底少量细湿啰音
• 心脏：心率齐，无病理性杂音，双下肢无水肿

1.5 急诊辅助检查

1. 血常规：WBC 10.5×10⁹/L，嗜酸性粒细胞 0.6×10⁹/L 升高，提示 2 型气道炎症
2. CRP 12mg/L 轻度升高3 动脉血气（空气）：pH7.32，PaO₂ 65mmHg，PaCO₂ 48mmHg，诊断 Ⅱ 型呼吸衰竭4 PEF 220L/min，仅占预计值 48%5 心肌酶、BNP 均正常，排除心源性呼吸困难

1.6 稳定期肺功能结果

• FEV₁ 1.8L，占预计值 62%；FEV₁/FVC 62%，提示阻塞性通气功能障碍
• 支气管舒张试验：FEV₁提升 18%，绝对值增加 320ml，结果阳性

1.7 临床完整诊断

1. 支气管哮喘（中度持续，急性重度发作）
2. Ⅱ 型呼吸衰竭
3. 过敏性鼻炎

1.8 GINA2025 急性发作分级标准（本例对照）

• 轻度：活动时气短，可完整说话，PEF＞75% 预计值
• 中度：静息气短，短句交谈，PEF 50%～75% 预计值
• 重度（本例）：静息端坐呼吸，仅能说单词，呼吸＞30 次 / 分，辅助呼吸肌明显动用，SpO₂＜90%，PEF＜50% 预计值，心率＞120 次 / 分
• 危重：意识嗜睡昏迷，哮鸣音消失沉默肺，心动过缓

二、核心诊疗讨论知识点

2.1 支气管哮喘诊断标准（2024 中国指南）

1. 具备典型临床表现：反复发作喘息、胸闷、咳嗽，夜间晨起加重，花粉、冷空气、感冒可诱发
2. 存在可逆性气流受限客观证据：支气管舒张试验 FEV₁改善≥12% 且绝对值≥200ml；或 PEF 日间变异率≥20%
3. 排除 COPD、心源性哮喘、上气道梗阻等相似疾病

• 本例匹配全部两项核心诊断条件，无心脏、吸烟史可鉴别其他疾病
• 诊断流程：典型症状首选舒张试验；舒张阴性但高度怀疑可行激发试验；无法完成肺功能者可规范吸入激素 4 周行诊断性治疗

2.2 重度急性发作急诊标准化处理

1. 氧疗：高流量面罩吸氧，维持血氧饱和度 94% 以上
2. 雾化解痉：沙丁胺醇 2.5～5mg 联合异丙托溴铵 0.5mg，每 20 分钟雾化一次，连续 3 轮
3. 全身抗炎：甲泼尼龙 40～80mg / 日或氢化可的松 200～400mg 静脉输注
4. 通气支持：血气提示 CO₂持续升高、呼吸肌疲劳，尽早 BiPAP 无创通气；出现昏迷、呼吸骤停行气管插管有创通气
5. 动态监测：每 1～2 小时复查血氧、PEF、血气、意识状态

2.3 GINA2025 双轨长期治疗策略

2.3.1 两条治疗轨道

• Track1（首选方案）：ICS - 福莫特罗单一装置同时作为维持药、急救缓解药，显著降低重症发作与急诊风险
• Track2（备选）：长期 ICS 维持，发作时单独吸入 SABA 沙丁胺醇

2.3.2 重要安全警示

• 单纯长期使用 SABA、不联合吸入激素属于高危方案，每年使用≥3 罐急诊风险上升，≥12 罐提升哮喘相关死亡风险

2.3.3 阶梯式维持方案（本例调整方案）

• Step1：按需单用低剂量 ICS - 福莫特罗
• Step2：低剂量 ICS - 福莫特罗每日维持 + 按需追加
• Step3：中剂量 ICS - 福莫特罗每日 2 次维持 + 按需追加（患者当前升级方案）
• Step4：高剂量 ICS - 福莫特罗，联合 LAMA、抗 IgE 等附加药物

2.3.4 配套长期管理措施

• 过敏原规避：花粉季减少外出、佩戴防护口罩
• 共病同步治疗：过敏性鼻炎配合鼻用糖皮质激素
• 个体化哮喘书面行动计划

2.4 病情缓解后院内调整与出院规划

2.4.1 院内阶梯减药方案

• 雾化改为每 4～6 小时间断使用，维持气道通畅
• 静脉激素 3～5 天后减量过渡至口服泼尼松，5～7 天快速减停，避免长期激素不良反应
• 同步恢复中剂量布地奈德 / 福莫特罗维持吸入治疗

2.4.2 出院前必完成项目

1. 哮喘行动计划：标注日常维持用药、急救用药；PEF 下降 20%、夜间憋醒等加重信号；家庭自救措施；静息气促无法说话等急诊指征
2. 吸入装置教学：采用回示教学法，完整演示开盖、呼气、含吸、深吸气屏气、用药后漱口全流程
3. 过敏原与共病管理：花粉季防护，规范治疗过敏性鼻炎，远离烟草烟雾
4. 随访安排：出院 2～4 周复诊，复查肺功能、评估 ACT 评分、调整用药5 ACT 评分监测：每 4 周自评，总分＜20 提示哮喘控制不佳

2.5 三类疾病鉴别要点

1. 支气管哮喘
• 起病：青少年多见，多无长期吸烟史
• 症状：发作性喘息，夜间晨起加重
• 气流受限：完全可逆，舒张试验阳性
• 检验：BNP 正常，常合并过敏性鼻炎、哮喘家族史
2. COPD
• 起病：40 岁以上中老年，长期大量吸烟史
• 症状：持续性咳喘，进行性加重
• 气流受限：不完全可逆
• 肺部：持续性呼气相延长，可伴湿啰音
3. 心源性哮喘
• 起病：中老年，冠心病、高血压基础心脏病
• 症状：夜间阵发性端坐呼吸困难，咳粉红色泡沫痰
• 检验：BNP/NT-proBNP 显著升高
• 肺部：双肺广泛湿性啰音，支气管扩张剂效果差

• 本例鉴别依据：青年起病、无吸烟、BNP 正常、无心脏基础病，排除另外两类疾病

三、基础理论总结

3.1 疾病基础定义

• 支气管哮喘属于异质性慢性气道炎症疾病，核心特征为气道高反应、可逆性气流受限，临床表现反复发作喘息、胸闷、咳嗽
• 国内 20 岁以上人群整体患病率 4.2%
• 病理核心改变：慢性气道炎症、气道高反应、可变气流受限，长期控制不佳可出现气道重塑

3.2 哮喘控制分级标准

• 完全控制：每周日间症状≤2 次，无活动受限、夜间憋醒、急救用药需求
• 部分控制：存在 1～2 项未达标表现
• 未控制：存在 3 项及以上未达标表现

3.3 药物分类及临床定位

1. 控制类药物（长期基础抗炎）：ICS、ICS-LABA、白三烯调节剂
2. 缓解类药物（急性解痉）：沙丁胺醇、ICS - 福莫特罗复合制剂
3. 附加治疗药物（重度难治哮喘）：LAMA、抗 IgE、抗 IL-5 单克隆抗体

3.4 不同发作程度基础处置原则

• 轻度：按需 SABA，PEF 恢复 80% 以上可门诊居家处理
• 中度：氧疗 + 联合吸入短效抗胆碱能药物，早期使用吸入激素
• 重度：高流量氧疗 + 联合雾化 + 全身糖皮质激素，严密监测血气，适时无创通气

四、课后学习任务

1. 通读《支气管哮喘防治指南 2024》与 GINA2025 全球哮喘管理报告
2. 根据患者 FEV₁、舒张试验数值判读通气障碍类型与可逆程度
3. 思考中剂量 ICS - 福莫特罗规范使用 3 个月后 ACT 仍低于 20 分的阶梯升级方案
4. 熟练掌握干粉吸入器、压力气雾剂标准操作与患者宣教话术
5. 为本患者定制完整个体化哮喘书面行动计划

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