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一、完整病例资料
1.1 患者基础信息
- 姓名：小雅，女，9 岁，住院号 2025xxxx，入院时间 2025 年 12 月 10 日 20:30
- 主诉：多饮、多尿、消瘦 2 周，恶心呕吐 1 天，意识模糊 3 小时
1.2 现病史
- 2 周前无诱因饮水量升至每日 3000～4000ml，每日排尿十余次，夜尿 3～4 次；食欲亢进，2 周体重下降 3kg，日常乏力、注意力下降。
- 1 天前反复呕吐胃内容物，伴随腹痛，诊所按急性胃炎给药无改善。
- 3 小时前出现嗜睡、呼吸深快，应答逻辑混乱，无发热、腹泻。
1.3 既往、个人与家族史
1.4 体格检查
- 生命体征：T37.2℃，P132 次 / 分，R32 次 / 分，BP100/60mmHg，SpO₂96%
- 神志嗜睡，GCS 评分 13 分，可唤醒，回答不切题
- 呼吸系统：Kussmaul 深大呼吸，呼气带有丙酮烂苹果气味
- 体重 22kg，BMI14.5kg/m²，低于同年龄第 5 百分位
1.5 实验室检验结果
1.5.1 危象相关指标
- 随机血糖 25.6mmol/L；血酮体 5.2mmol/L
- 动脉血气 pH7.15，HCO₃⁻10mmol/L，BE-15，重度代谢性酸中毒
- 电解质：K⁺3.2mmol/L，Na⁺132mmol/L，低钾、低钠
- 肾功能：BUN12mmol/L 升高，肌酐正常，肾前性氮质血症
1.5.2 糖尿病分型相关指标
- C 肽 0.2ng/mL，胰岛 β 细胞功能严重衰竭
1.6 临床初步诊断
1.7 ISPAD 儿童 DKA 分级标准
- 重度 DKA：pH＜7.15；本例 pH7.15 归为重度 DKA，需重症监护干预
二、病例核心讨论解析
2.1 儿童 1 型与 2 型糖尿病鉴别要点
- 1 型：GAD-Ab、ICA 等自身抗体阳性，C 肽显著降低
- 2 型：胰岛自身抗体阴性，C 肽正常或升高，存在胰岛素抵抗
本例符合 1 型糖尿病依据
- 9 岁急性起病，2 周快速消瘦，以重度 DKA 为首发症状；胰岛自身抗体阳性，C 肽水平显著下降。
2.2 DKA 病理生理机制与分层处理流程
2.2.1 发病核心机制
- 根本诱因：胰岛素绝对缺乏，胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺、生长激素等拮抗激素过量释放
- 高血糖通路：胰岛素不足，外周葡萄糖利用受阻，肝脏大量输出葡萄糖，引发渗透性利尿、脱水
- 酮症通路：脂肪大量分解产生游离脂肪酸，肝脏合成乙酰乙酸、β- 羟丁酸等酮体，造成酸中毒、深大呼吸、腹痛
- 电解质紊乱：渗透性利尿带走大量钠、钾、磷，出现低钠低钾
2.2.2 第一阶段：液体复苏规范
- 总失水量估算：体重 8%～10%，本例失水量约 2～2.5L，48 小时匀速补足，遵循先快后慢
- 第 1 小时：0.9% 生理盐水，输注速度 10～20ml/kg/h，快速恢复循环容量
- 第 2～6 小时：维持同等速度持续输注 0.9% 生理盐水，纠正低血容量
- 第 3 小时后：更换 0.45% 半张生理盐水，速度调整为维持量 1.5～2 倍，逐步纠正高渗状态
2.2.3 第二阶段：小剂量胰岛素静脉治疗
- 酮症纠正阶段：短效胰岛素 0.05～0.1U/kg/h 持续泵入，控制血糖下降速度 3～5mmol/L/h
- 血糖降至≤13.9mmol/L 后：联合 5% 葡萄糖液输注，糖胰岛素配比 3～4g 葡萄糖对应 1U 胰岛素，维持血糖 8～12mmol/L 平稳消酮
- 安全红线：血钾＜3.3mmol/L 时，优先补钾，暂缓胰岛素输注，防止恶性心律失常
2.2.4 第三阶段：电解质与酸中毒纠正
- 血钾 3.3～5.0mmol/L：补液中加入 20～30mmol/L 钾，严格见尿补钾
- 血钾＜3.3mmol/L：先足量补钾，再启动胰岛素
- 依据血钠渗透压选择 0.9% 或 0.45% 氯化钠，缓慢纠正高渗，规避脑水肿
- pH≥7.0 不常规使用碳酸氢钠，足量补液 + 胰岛素可自行纠正酸中毒，过度补碱风险更高
2.3 儿童 1 型糖尿病基础胰岛素方案
2.3.1 基础 + 餐时生理模拟方案
- 总初始剂量标准：0.6U/kg/d，本例 22kg，每日总剂量 13.2U
- 每日总占比约一半，0.2～0.3U/kg/d，晨起或睡前单次注射
- 作用：平稳控制空腹、夜间基础血糖；本例睡前甘精胰岛素 6U
- 每餐 0.05～0.1U/kg，餐前 15～30 分钟注射
2.3.2 胰岛素剂量调整规则
- 餐后血糖升高：对应餐前速效胰岛素单次增加 0.5～1U
- 运动后低血糖：餐前速效胰岛素减量，或运动前补充碳水化合物
2.4 儿童低血糖分级与 15-15 处理原则
2.4.1 低血糖判定标准：血糖＜3.9mmol/L
- 轻度 Ⅰ 级：意识清醒，饥饿、手抖、出汗、心慌、面色苍白
- 中度 Ⅱ 级：意识轻度障碍，嗜睡、言语混乱、行为异常
2.4.2 标准化 15-15 急救步骤
- 清醒患儿补充 15g 碳水：3～4 片葡萄糖片、100～150ml 纯果汁、2～3 勺白糖水任选其一
- 补充 15 分钟后复测血糖，仍低于 3.9mmol/L 重复补充 15g 碳水
- 反复低血糖及时就诊，排查胰岛素过量、进食不足、过量运动诱因
2.4.3 重度昏迷患儿处置
- 禁止经口喂食，肌注胰高血糖素 0.5mg/kg，或静脉推注 10% 葡萄糖溶液
三、基础理论知识回顾
3.1 流行病学与发病机制
- 儿童糖尿病中 1 型占 80%～90%，发病率每年递增 3%～5%，5 岁以下婴幼儿高发
- 1 型糖尿病：自身免疫损伤胰岛 β 细胞，胰岛素绝对缺乏，终身依赖外源性胰岛素
- 2 型糖尿病：肥胖诱发胰岛素抵抗，胰岛功能相对不足，近年儿童发病逐年增多
3.2 糖尿病通用诊断标准（ADA2025）
- 随机血糖≥11.1mmol/L，伴典型三多一少症状
- 空腹血糖≥7.0mmol/L（禁食 8 小时以上）
- OGTT 试验 2 小时血糖≥11.1mmol/L
3.3 ISPAD DKA 统一诊断标准
- 酮症：血酮≥3.0mmol/L，或尿酮 ++ 及以上
- 酸中毒：动脉血 pH＜7.30；pH＜7.15 定义重度 DKA
3.4 儿童长期血糖控制目标
- 糖化血红蛋白 HbA1c＜7.5%，适度放宽标准避免频发低血糖
四、学习总结与课后任务
4.1 核心内容总结
- 儿童 1 型糖尿病起病急，典型三多一少，极易首发重度 DKA 就诊，依靠自身抗体、低 C 肽完成分型诊断。
- DKA 救治核心流程为先扩容补液、小剂量胰岛素持续输注、同步纠正电解质紊乱，pH≥7.0 不常规补碱，血钾偏低优先补钾再用胰岛素。
- 长期维持采用基础长效 + 餐时速效胰岛素模拟生理分泌模式，依据空腹、餐后血糖动态调整剂量。
- 低血糖执行 15-15 急救流程，昏迷患儿禁止口服碳水，使用胰高血糖素或静脉葡萄糖。
- 长期管理搭配 CGM 持续血糖监测、胰岛素泵，同步落实饮食、运动、家庭教育。
4.2 课后学习任务
- 指南研读：学习 2024 版 ISPAD 儿童糖尿病共识、中国儿童糖尿病诊疗指南 2024。
- 病例思考：本例 DKA 治疗中血钠降至 122mmol/L，调整补液方案并明确禁用液体种类。
- 技能复习：掌握胰岛素泵适应症、基础率与餐时大剂量计算、低血糖预防措施。
- 营养学习：掌握碳水计数法，设计适配 9 岁患儿的糖尿病饮食、运动加餐方案。
- 实操模拟：练习胰岛素注射部位轮换、针头规范使用、胰岛素储存及家属宣教流程。
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