【PPT】心包疾病
【PPT】心包疾病
【考点笔记】
【考点笔记】急性心包炎
【考点笔记】心包积液及心脏压塞
【考点笔记】缩窄性心包炎
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【考点大纲】
一、总论（基本概念）
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| 心包结构与功能 | 脏壁层、心包腔（15-50ml润滑液）；固定、屏障、调节室压容积。 |
| 疾病分类 | 按病程（急性/亚急性/慢性/复发性）；按病因（感染/非感染）。 |
二、急性心包炎
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| 病因 | 最常见为病毒感染；特发性、细菌、肿瘤、尿毒症、心梗后、主动脉夹层。 | |
| 病理生理 | | |
| 临床表现（症状） | ① 特征性胸痛：心前区/胸骨后，刀割样，与呼吸、咳嗽、体位相关；② 纤维素期→渗出期：由胸痛转为呼吸困难。 | |
| 临床表现（体征） | 心包摩擦音（最具诊断价值，三相摩擦音，前倾坐位深吸气增强）；积液增多后摩擦音消失，心音遥远。 | |
| 辅助检查（心电图） | 关键检查，特征：① 除aVR、V1外，ST段弓背向下抬高；② aVR、V1导联ST段压低；③ PR段压低；④ 数天后T波倒置。 | |
| 辅助检查（超声） | 确诊心包积液、估量（少量<10mm，中量10-20mm，大量>20mm）、引导穿刺。 | |
| 辅助检查（X线与MRI） | X线：液量>250ml心影增大；MRI：显示心包增厚及心肌受累。 | |
| 诊断标准 | 急性起病 + 胸痛 + 摩擦音 + 典型心电图改变 + 炎性标志物升高。 | |
| 鉴别诊断（极重要） | ① 急性心梗：ST段弓背向上抬高，动态演变快；② 主动脉夹层：撕裂样剧痛，CT见破口；③ 肺栓塞：D-二聚体↑，SⅠQⅢTⅢ，CTA确诊。 | |
| 病因鉴别（表3-9-1） | 特发性（草黄/血性，淋巴为主，NSAIDs效好）；结核性（血性，淋巴为主，抗痨）；化脓性（脓性，中性粒为主，抗生素+引流）；肿瘤性（血性，淋巴为主，原发病治疗）。 | |
| 治疗（药物） | 卧床休息；首选NSAIDs（阿司匹林750-1000mg tid；布洛芬300-800mg tid）；秋水仙碱（0.6mg bid）；糖皮质激素（泼尼松40-80mg qd）用于其他无效者。 | |
| 治疗（有创） | 心脏压塞→紧急心包穿刺；顽固复发性＞2年→心包切除术。 | |
| 预后 | | |
三、心包积液与心脏压塞
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| 病理生理（核心机制） | 快速积液（即使仅200ml） →心包无法伸展→压力骤升→心室舒张受限→回心血量↓→心排量↓→休克。慢性积液（可达2000ml）可无明显症状（心包逐渐适应）。 | |
| 临床表现（典型三联征） | Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张。 | |
| 临床表现（体征细节） | ① Ewart征（左肩胛下浊音+支气管呼吸音）；② 奇脉（吸气时桡动脉搏动减弱/消失，收缩压下降>10mmHg）；③ Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈更明显，见于亚急性/慢性压塞）。 | |
| 辅助检查 | 超声心动图首选特征：① 舒张期右心房塌陷；② 舒张早期右心室游离壁塌陷；③ 吸气时室间隔左移。心电图：QRS低电压、电交替。 | |
| 治疗 | 心包穿刺引流 | |
四、缩窄性心包炎
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| 病因（中国特点） | 结核性最常见（我国），其次特发性、化脓性、放射性、心脏术后。 | |
| 病理生理 | 舒张早期充盈尚可，舒张中晚期突然受限→压力骤升→每搏量↓；体循环淤血。 | |
| 临床表现（症状） | | |
| 临床表现（体征） | ① Kussmaul征（吸气时颈静脉更怒张）；② 心包叩击音（舒张早期拍击样，胸骨左缘3-4肋间）；③ 负性心尖搏动（收缩期内陷）；④ 奇脉不常见（与压塞鉴别点）。 | |
| 辅助检查 | ① 超声：室间隔抖动征（舒张期矛盾运动）；② CT：心包钙化（最敏感）；③ 右心导管：各腔室压力均升高且趋于同一水平，平方根征（舒张早期下陷-高原曲线）。 | |
| 鉴别诊断 | 主要与限制型心肌病（RCM）鉴别（心界不扩大、无奔马律、CT见钙化支持缩窄）。 | |
| 治疗 | 唯一有效方法：心包切除术（剥离术）；结核性需术前术后抗结核治疗（共1年）。 | |
【PPT-预览】-61页
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